こんにちわ　

はて、と思って規約を読んでみましたら、たしかにそのように記載されておりました。どうしてこうかかれているかなど正確なとらえ方は病理の先生にお聞きしないといけないのだと思います。主治医先生はなんておっしゃってますか？

小葉癌などでも、自分の施設でこれまで核グレードは評価してもらえていましたし、それを利用しています。できるだけ評価して情報として利用していこうということなのではと思います。だれか詳しい先生いれば聞けるといいのですが。

ホルモンレセプターは評価法がいくつかあります。
何％が陽性であったかは知っておいてよい情報と思います。一般的にはＥＲは多いほうがホルモン療法の効果高めと考えられています。
ＰＲは多少複雑で、術前・術後治療か、再発か、薬はなにか？などで影響がすこしづつ違います。このあたりは難しいので、細かな説明はここではさけますね。
おおざっぱにいえば陰性よりは陽性のほうがうれしいという感じです。

佐治先生

お忙しいところ、ありがとうございます！

小葉癌の核グレード分類について、主治医先生は
「原則としてはこうなってますね。
規約上は行いませんけど、（病理の先生が）みてくれてます」
とのことでした。

「どのような評価システムを用いているのか」については、
何もおっしゃっていませんでした。

病理診断のセカンドオピニオンをお願いしてきましたので、
その際に確認してまいります。

ホルモンレセプターの評価は、
Allred ScoreでER,PgRともにスコアが8/8（満点）でした。
確認できて良かったです。

追加の質問になります（申し訳ございません）

病理診断で断端陽性という結果が出てしまいました。

↓最終診断↓

[1]頭側断端cut end(-)、
[2]頭側外側断端cut end(+)

[1]頭側断端、[2]頭側外側断端には明らかな浸潤癌の像は確認できません。
（非浸潤性小葉癌の存在の可能性は否定できません）

術中迅速標本の戻しにより作製した永久標本では、
[2]で非浸潤性小葉癌の可能性も否定できない部位を認めます（4mmの範囲で）。
[2]の標本の免疫組織化学染色の結果、E-cadherin陰性の乳管内細胞を認めます。
非浸潤性小葉癌の形で、断端陽性と判断します。

ちなみに（腫瘍径10mm　T1b） の腫瘍で、
手術では余白を2cmずつとり、約5cm切除してもらいました。


主治医先生は「非浸潤性小葉癌のデータが無いからね」とおっしゃっています。

私としては、
非浸潤性のうちに手術をして、気持ち的にスッキリしたいと思うのですが、

一般的にはどうなのでしょうか？

お忙しいところ、申し訳ございません。
どうぞよろしくお願い申し上げます。

こんばんわ

”非浸潤性小葉癌で断端陽性だと追加切除しなくてもよい”
理由を、直接主治医先生からお聞きになりましたか・・
もしくは、そこを聞いて納得できるかがキーのように思います。

標準的にはこれであっているのですが、この理由の説明、結構難しいのです。

佐治先生
こんにちは。
いつもありがとうございます。
お礼が遅くなり大変申し訳ございませんでした。

早速ですが、主治医先生に伺いました。

▼主治医先生▼
・「NCCNのガイドラインに沿って、経過観察でいいと思います」
・主病変との関連性がないと思われる
・多中心性に発生したLCISと判断

▼私の理解と捉えかた▼
・切ったところの端っこに、たまたまLCISがあった
・例えば、追加切除をしたとしても、別のLCISがあるかもしれない？
・LCISの状態なら、今のところ大丈夫
・いつかは浸潤癌になるのかな？
（結構な年月を経過しないと浸潤癌にならない）

▼主治医先生から、こういうふうにも聞きました▼
非浸潤性乳管癌の場合（小葉癌のデータは無いので）
浸潤性乳管癌になる：50%
非浸潤性乳管癌のまま：50%

◆治療の効果◆
追加切除で→50%から3%に減少
放射線治療50%で→10%に減少


私は素人なので、
「いつか浸潤癌になるのなら、
今のうちに手術した方がいいのでは？」と思ったり

「専門家の主治医先生が言うのであれば、
経過観察の方がいいのかな？」と思ったり・・・。


▼質問です▼
・なぜ追加切除よりも経過観察なのでしょうか？

・「追加切除のデメリット」というのは、
何が考えられるのでしょうか？

・NCCNのガイドライを見ることはできるのでしょうか？
（探してたのですが、見つけられませんでした）


お忙しいところ本当に申し訳ございません。
どうぞよろしくお願い申し上げます。

がんを専門にしている薬剤師の上田と申します。

さじ先生が言われるように、LCISについては断端陽性でも追加切除の有効性に関するエビデンスがないと言われており、我々もそう習ってきました。でも患者さんにとって、この「エビデンスがない」って、微妙な言い方ですよね。

NCCNガイドラインにも、「断端陰性を確保した外科的切除および/または放射線療法の有効性に関するアウトカムデータは存在しない。」といった内容が書かれています。

NCCN本家：http://www.nccn.org/index.asp　　2010年第一版
日本語に翻訳したもの：http://www.q9.s023v.squarestart.ne.jp/01_nccn.html　　2008年第一版

先日、大腸がんのⅡ期で、手術後の抗がん剤治療について明らかな有効性を示すエビデンスがない患者さんがいました。
医師、薬剤師、看護師から、現在までの報告やリスクも十分にも説明したのですが、たとえ１％でも再発リスクが減らせるなら後悔したくないと治療を選択されました。

最終的には、信頼できる医師のもとで患者さんが納得できる治療を選ぶことが大切と思っています。

上田先生ありがとうございました。

実は自分も昔　なおさんと同じように疑問をもちました。
いろいろ調べて納得はしましたが、考え方として、またずにとっておいたほうが。。ということは自分も思いました。

仲間の乳腺外科医がこの疑問に答えてくれるとを期待して、すこしまってみていただけますか。
（一応、わたくし専門は（乳腺）腫瘍内科医なので）

上田先生

はじめまして、なおといいます。
よろしくお願いいたします。

ありがとうございました。

NCCNのガイドラインを読んでみました。

それで、また疑問がわいたのですが、
ガイドラインのデータは、
新たにLCISに罹患した人のデータなのでしょうか？

仮にそうなら、
私は浸潤性小葉癌があった人なのですが、
そういう人でも、
ガイドラインに当てはめて考えるものなのでしょうか？

新たなLCISさんよりも、
私の場合は、浸潤性になる確率が、
高そうな気がするのですが･･･。


>でも患者さんにとって、
>この「エビデンスがない」って、
>微妙な言い方ですよね。

そうなんです、
わかっていただけて嬉しいです。

ないものは無いのだから、
仕方がないって思えればいいんでしょうね･･･。

佐治先生

こんにちは。

お忙しいところ、
いつもありがとうございます。

佐治先生も疑問を持たれたと伺い、
こういう疑問を持つのは私だけじゃないんだな、と
安心いたしました。

待たせていただいてる間に
自分の病気のことを勉強しておきます。

どうぞよろしくお願い申し上げます。

　こんにちは。乳腺外科医です。
　小葉がんに対する乳房温存療法、議論の多いところです。
　まず、単独で存在する非浸潤性小葉がん（LCIS）は、risk factor（危険因子）であって、それ、そのものをがんあるいは前がん病変とは考えない、というのが一般的です。それは、その後に罹患するがんの多くが浸潤性乳管がんであることや、反対側に発生することも多いからです。必ずしもLCISが浸潤性小葉がん（ILC)になっていくわけではない、と考えられています。したがって、high riskとして、注意深い検診、予防的タモキシフェン投与などがNCCNガイドラインなどでは勧められています。
　さて、今回問題のILCとともに存在するLCISに関してですが、いくつかの研究報告があります。ひとつは、318人のILCで乳房温存療法を施行した方を12年間追跡調査したオランダからの報告です（１）。両側乳がんの方も入れて330件のうち21件、6%の局所再発率でした。関係した因子は、①ILCもしくはILC+LCISで断端陽性、②50歳以下、③反対側の乳がんの発生、④術後の薬物治療を行わなかった、があげられています。特に切除断端の状況に関しては、50歳以下の方では、ILCで断端陽性あるいはILC+LCISで断端陽性でリスクがあがる、という結果でした。LCIS単独の断端陽性ではインパクトが弱いようです。また、遠隔転移の率や生存率には断端の状況は影響を及ぼさない、という結果でした（ちなみに影響をあたえるのは、グレード、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、でした。
他にもLCISの存在が局所再発のrisk factorとなる、という報告があります（2,3）。しかし、必ずしも切除断端の状況だけではなく背景の乳腺ということで、新しいがんの発生という先に述べたfactorも加わるようです。一方で、断端陽性は局所再発に影響しない、という報告もあります（4）。
　総じて、生存率に影響しない、というところが積極的に追加切除を勧めないという根拠になっているように思います。
　話が長くなってすみません。タモキシフェン、放射線治療はお勧めですが、追加切除（再手術）に関しては、手術をしてくださったDrとよくご相談していただければと思います。

1. Jobsen JJ et al., The impact of margin status in breast-conserving therapy for lobular carcinoma is age related, Eur J Surg Oncol (2009), doi:10.1016/j.ejso.2009.06.003
2. Sasson AR , et al. Lobular carcinoma in situ increases the risk of local recurrence in selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer.2001 May 15 ; 91(10):1862-9.
3. Jolly S, et al. The impact of lobular carcinoma in situ in association with invasive breast cancer on the rate of local recurrence in patients with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Oct 1; 66(2): 365-71.
4. N. van den Broek, et al. Margin status and the risk of local recurrence after breast-conserving treatment of lobular breast cancer Breast Cancer Res Treat (2007) 105:63–68

津川先生

はじめまして、なおといいます。
よろしくお願い致します。

ありがとうございました。

元の論文まで教えていただき
本当にありがとうございます！
翻訳ソフトを使いながら読ませていただきました。
（変な日本語訳でしたが）


実はいちばん心配なことがあります。

申し訳ございません、
別の質問をさせていただいて宜しいでしょうか？

今回の手術で、
端っこにあったLCISにメスが当たって、
がん細胞が飛び散り、
ILCになってしまったのではないか？と心配しています。

こういった心配は、ないのでしょうか？
心づもりのために、お伺いしておきたいと思っております。
（主治医先生には申し訳ないので伺えません...）

お忙しいところ大変恐れ入りますが
どうぞよろしくお願い申し上げます。

またまた乳腺外科医です、メスを待たなくなった佐治先生に頼っていて申し訳なく思っていましたが、津川先生から確実な所をご提示頂きホッとしています。
なおさん，ご心配の事と存じます。私は病理もやっていた時期があり今回の断端について話ししますと、ILCは間質（線維や乳管以外の組織）にIndian fileというトーテムポールのように浸潤しているのが特徴ですので、メスで切ったからといってそれがあたかも以前から存在した腫瘍のようには見えることはないと考えられます。通常は電気メスで焼き切るのでその断端に変性した部位が一定の厚さで形成されますが、その部分の腫瘍も非浸潤→浸潤と見えることはまずありません。
これで答になっているでしょうか？

柏葉匡寛先生

はじめまして、なおといいます。
どうぞよろしくお願いいたします。
ありがとうございました！

何度も読み返してみたのですが、
私の理解力が乏しくて、申し訳ございません・・・。

「がんは表面に出さないように取る」というのを
聞いたり読んだりしたことがあります。

手術後の検査で、端っこにLCISがあったということは
　↓↓
LCISが一部分露出してしまったということ？
　↓↓
ということは
　↓↓
LCISだったのが、露出したときに飛び散ったりして
　↓↓
ILCになっちゃうの？

というのを、考えています。

仮にそうならそうで、なってしまったものは仕方がないと思います。
ただ、きちんと認識しておきたいと思っています。

先生方、お忙しいところ、本当にありがとうございます。
心強い主治医先生がたくさん増えたような、そんなふうに思ってしまいました(*^_^*)
佐治先生、上田先生、津川先生、柏葉匡寛先生、本当にありがとうございます！

　そうですか、文献読まれましたか。このような患者さんがいらっしゃるので我々も勉強を止めるわけにはいきません。励みになります。
　さて、ご懸念は、非浸潤がんが手術で（メスで）切られたことにより、浸潤がんになり、散布、播種する危険はないのか？、ということですよね。
　今回のような場合、基本的には心配ない、といってよいと思います。元々浸潤がんもあって、完全摘出を企図して切除が行われています。断端陽性部分のLCISはそれほどvolumeが多くはなさそうですし、前回も申しましたように必ずしもLCISが進行してILCになるわけではありません。今回の場合、他の因子に従って、この後の治療を選ばれればよいかと思います。
　乳管がんの話しですが、非浸潤性乳管がんにマンモトーム生検（吸引針生検）をすると針穴から播種（seeding）を起こして浸潤がんになるのでは？、ということでいろいろな報告があります。しかしながら、局所再発は極めてまれ（放射線治療などの術後治療をしなかった部分の針穴など）で、それによって転移を起こした方はいないようです。私の経験でも、針生検や断端陽性が原因で再発が起こった、転移が起こったと考えられる方はいらっしゃいませんでした。あまり心配しなくてよいと思います。

こんにちわ。ナオさんはちなみにこれらの質問に対する答えを聞いてどうおもっていますか。
また、なぜ今回の質問をして頂いた背景を教えてくれませんか？

津川先生
こんにちは！
お忙しいところ、いつもありがとうございます。
お礼が遅くなり、本当に申し訳ございませんでした。

私の稚拙な質問を、的確に言い表していただき
「そうそうそう、それが心配なんです！」と思いながら読ませていただいておりました。

おかげさまで「LCISがILCに？」という心配は、スッキリしました。
私のぼんやりとした疑問が、津川先生の的確な表現のおかげで、
改めて私の方が再確認することができました。
本当にありがとうございました！

・LCISの経過観察について
後日、診察の際、主治医先生にLCISの経過観察について、改めて質問しましたが、
この件（だけ）に関しては、主治医先生に説明を求めてもダメかも？と
私が感じてしまったので（この件以外は、満点の先生です）
津川先生のお返事と、ご提示いただいた文献を何度も読み返させていただいております。

私は主治医先生から、
こういう説明（もとの文献とか、具体的な数字でのデータ）を伺いたかったのだと思います。

本当にありがとうございました！

上野 直人先生
はじめまして、なおといいます。
よろしくお願いいたします。
お返事ありがとうございます。
お礼が大変遅くなり、申し訳ございませんでした。

早速ですが・・・、

▼先生方お答えを伺い▼
・ホルモンのことは、すっかりクリアになりました
・「LCISがILCに？」の心配は、おかげさまで、99%大丈夫です
・LCISの経過観察については、実はまだ、納得できました、という感じではありません
（お返事をいただいた先生方、申し訳ございません！）
「専門家の先生方がおっしゃるのだから、そうなんだろうな」とは思います
ただ、自分がしっかり納得しました、という感じではありません
（子供が「みんながそう言うから、私もそうする」みたいな、今はまだそんな感じです）

▼質問の背景▼
・経過観察のことを、自分できちんと納得したいので
・主治医先生に質問なり確認をする前に、自分の考えを整理しておきたかった
（LCISについては、別の目的での外来受診時に、思いがけず急に言われ、
その時は動揺し、先生の話を聞くだけで、帰ってから疑問がわいてきた）
・・・答えになっているでしょうか？

何か言い表せないモヤモヤ感があったのですが、
上野先生に質問していただいたおかげで、そのモヤモヤの正体がわかり
スッキリしました！
ありがとうございました！

なるほど、動揺しますよね。大変勉強になりました。今後とも知識で武装して頑張ってください。