■手術日　２006年　3月　手術時　44歳　現在５０歳
■右乳がん乳房切除術
腫瘍径　　　　　　　　　　　　　１．０cm×０．６cm
乳管内癌の広がり　　　　　　　　４．６㎝×１．４㎝
腋窩リンパ節郭清　転移の数 15個／０個
組織型　　　　　　　　　　　　　硬癌
グレード １
　Nuclear　atypia　Score２（細胞核の異型度はスコア２で中程度）
mitotic　figures　3/10HPF（SWH10X）：Score1，（細胞分裂は軽度）
ホルモン受容体エストロゲン ３＋（10パーセント以上）
ホルモン受容体プロゲステロン ３＋（10パーセント以上）
HER2　　　　　　　　　　　　　２＋　　FISH陰性（FISHスコア１．１９）
１y0（HE），v０（HE）
■２０１１年１２月病理見直し
ホルモンＥＲ ４＋(５０％以上
ホルモンＰＧR ４＋(５０％以上
HER2 １＋
Ki67 １５％（Low≦１５％）
通院病院Ｋｉ67概算標識表
low ≦１５％
intermediate １５％～30％
high 30％≦


■術後　治療
2006年5月よりノルバデックス＋ゾラデックス　　　治療期間６年現在に至る　
■　副作用と持病？
○高血圧のため以下3剤を服用
（降圧剤ARBブロプレス　カルシウム拮抗薬ノルバスク　利尿剤トリクロルメチアジド
高血圧のため心臓肥大であったが降圧が奏功し心臓肥大はよくなっている
○ノルバデックスの副作用でこの6年間で5回子宮頸管ポリープができました。
婦人科医師はタモキシフェンの服用があれば子宮内膜の厚さは３ミリ＋3ミリで許容範囲とのこと

術後６年ゾラデックスとノルバッデクスでホルモン療法を続けてまいりましたが主治医よりＬＨ－ＲＨの５年以上のデーターがないためゾラデックスをいったん中止するか？ノルバデックスだけで様子を見るか？閉経していると仮定してＡＩをしてみますか？と提案されています。

私自身はできる限りの治療をしたいと考えていたので６年前の標本でＫｉ６７、ＨＥＲ２、ホルモンを見直して頂いたところＨＥＲ２は新しい基準では２＋から１＋になっていたもののＫi67は１５％という結果が出ました。ＮＣＣＮガイドラインにおいてはＫｉ６７の数値が１０％で抗がん剤を考慮するとの事ですが術後抗がん剤をしていません。今しっかり踏ん張って無治療になるにせよ治療を継続するにせよ納得して前に進みたい気持ちです。どうぞご教示よろしくお願いいたします。

質問１
Ki67　１５％（Low≦１５％）Lowリスクと出ました。しかしＮＣＣＮや２０１１ザンクトガレンカンファレンスの区切りは１４％であり、＞１４％をルミナルＢとし、ある文献では標識率14％以上が予後不良とありました。
またNCCNでは１０％以上は抗がん剤の適応としているようですが私は抗がん剤をしていません。
この事からＬＯＷリスクながら増殖能は高くルミナルＢになる可能性がありますか？

ルミナルＡであれば低リスクとなりＢＩＧ１－９８の試験を受けてタモキシフェンのみでもＡＩをかぶせても同等の効果となり今後無治療という選択肢もあるでしょうか？

質問２
「Ｋｉ６７の再現性と有用性に関する資料」の中でＫi６７ハイリスクではタモキシフェンよりＡＩを使用するほうがＤＦＳが伸びたとありました。私はこの試験でＫi６７ハイリスクに属するのでしょうか？
ゾラデックス＋ＡＩに変更する治療はいかがでしょうか？

ゾラデックス＋ＡＩの治療を考えた時術後と術前の違いがあるもののＳＴＡＧＥ試験とＡＢＣＳＧ１２試験の相反する結果をどうとらえればいいでしょうか。
ＳＴＡＧＥ試験を受けてアリミデックスはＬＨ－ＲＨと併用することで閉経前乳がん治療にも広く使われるようになるだろう。と述べた医師もいますがＡＢＣＳＧ１２試験ではＤＦＳは両群に差はなかったがゾラ＋アナストロゾールのＯＳが低く出たともありました。
ゾラデックス＋ＡＩに確固たるエビデンスがないのは承知していますがタモキシフェンをＡＩに変えることはいかがでしょうか？その際の治療期間は何年でしょうか？

質問３
閉経していると仮定してＡＩをすることは避けたいと考えています。一旦治療を中止し血液検査で閉経を確認してからＡＩを投与するという治療はいかがでしょうか？
ＭＡ－１７試験の結果を受けてタモキシフェンを５年服用して間が空いてしまってもフェマーラを服用したほうがよいとありますが現在５０歳で閉経が来るまでに５年以上空いてしまう可能性もあります.
何年までの空白なら効果が期待できますか？

質問４
③の治療でリンパ節転移陽性はＯＳに有意な差が出たけれど私のようにリンパ節陰性ではＯＳの延長は認められないのでしょうか？
それともＫｉ６７が１５％あるので増殖能が高いと判断してＯＳが伸びるという恩恵を受けられる可能性もありますか？

③の治療で再発は遅らせても全生存期間は延長させられないのでしょうか？

質問５
③の治療をするとしたらＡＩを投与する期間はやはり５年がベストでしょうか？

質問６
一旦ゾラデックスを中止しタモキシフェンで治療を続けながら血液検査をし閉経が確認できたらＡＩをするというのはいかがでしょうか？
タモキシフェンを５年以上の投与の有効性はやはりないのでしょうか？
タモキシフェンを投与しながらの閉経確認は苦慮しますか?

質問７
閉経までゾラデックスという考え方を発信されている医師がいましたが一旦タモキシフェンとゾラデックスを中止し閉経が来れば再度ゾラデックスのみを投与し閉経が確認できればＡＩはいかがでしょうか？
その際うまいタイミングで閉経になればいいですがなかなか閉経が来ずゾラデックスを中止したり投与したりで（ゾラデックスは第１回目の投与で女性ホルモンが２倍になる？）かえって予後に悪いのでしょうか？

質問８
ゾラを６年間してきたことで骨粗鬆症の高リスクとなっている可能性やＡＢＣＳＧ１２試験の８４か月に追跡調査結果ではＯＳが伸びていることから再発予防と骨粗鬆症の予防のためゾメタをしてはどうかと考えています。
しかし相反する試験結果が多く困惑しているのも事実です。しっかり閉経していることＬＨ－ＲＨでエストロゲンが薄くなっているとまだゾメタの効果は期待できますか？
このまま無治療でいてゾメタだけを投与しても予後改善には全く結びつかないのでしょうか？
ＡＩを投与しながら再発予防と骨粗鬆症の予防でゾメタを投与するとしたらゾメタ４ｍｇを６か月に一度６回つまり３年でいいでしょうか？

質問９
自分の治療方針を決めていく時私であれば標準治療を離れ６年間ゾラ＋タモをしていますのですべてがピッタリなエビデンスはないですがたとえばＩＥＳＯ３１の結果やＡＢＣＳＧ８、ＡＲＮＯ９５，ＩＴＡの３つの試験のメタアナリストの結果も考慮してよいのでしょうか？
それとも術後５年以内の治療結果を術後６年後の私の治療方針を決める際参考にはなりませんか？

標準治療から離れている質問もありお叱りを受けそうですが最新の情報これからの動向を教えていただき今の私にベストな治療を見つけたく思います。どうぞよろしくお願いいたします。