掲示板「チームオンコロジー」

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治療とその選択
全摘時の断端陽性とエクスパンダー挿入
みき(北海道) 2016/11/11
はじめまして、よろしくお願いします。
42歳、検診をきっかけに乳がんと診断、現在手術の関して医師と面談を進めております。全摘(胸筋温存乳房切除術)、インプラントで一期二次再建を希望しています。
針生検の結果では、乳頭腺管癌、NA=1,MC=1,NG=1、ER=3+,Pgr=3+、HER2=1+(-)、Ki-67=5%、3.5cm程度の広がりで、リンパへの転移はMRI画像、エコー、触診からは明らかではないとのことです。
範囲が広く、元々ボリュームがないため温存ではメリットがなく、全摘してインプラントで再建がよいのではないか、というところまではよく理解できたのですが、"全てが浸潤ではなさそうどが乳管を伝って広く広がっており、切除時に断端陽性になる可能性があるので、乳房切除と同時のエクスパンダー挿入が最適なのかどうか非常に悩んでいる"とのこと、帰ってから疑問点が出てきて理解できなかったため、こちらで質問させていただきました。

1.全摘で断端陽性というのはどうして起きるのか
2.術後病理結果で断端陽性となった場合はどうするのか
3.再建に影響の少ない対応はどのようなものが考えられるのか
4.全摘で断端陽性の可能性がある場合、一期二次再建は無理があるのか
に関してご教授いただけないでしょうか。
きちんと取りきることが最優先ではありますが、気持ちの面からも仕事の兼ね合いからも、可能なのであれば切除と同時にエクスパンダーを挿入したいと希望しています。
限られた情報ではお答えいただきにくいかと思いますが、どうぞよろしくお願いします。

Re:全摘時の断端陽性とエクスパンダー挿入
S(福岡県) 2016/11/14
みき様

投稿を有難うございます。これから手術に臨まれるとのこと、お役に立てるか分かりませんが、チームオンコロジーで話し合い、検討したことを投稿させていただきました。

1.全摘で断端陽性というのはどうして起きるのか
全摘では基本的に乳腺を全部とるのですが、皮下脂肪の厚みや乳がんの広がり方によっては、乳腺を全部とる目的で手術を行っても、断端陽性になってしまうことがあります。
たとえば、皮下脂肪の薄い方などでは、皮膚を厚めに残そうとすると断端陽性になる場合があります。一般的に人工物で再建を考えている場合にはできるだけ乳房の皮膚を残そう、皮膚を厚く残そうということになりますが、皮膚をよりたくさん残そうとすると、断端陽性の可能性も少し高くなります。
乳頭を温存する乳房切除もおこなわれることがありますが、乳管の組織は乳頭の中まで続いているため、もし腫瘍細胞が乳頭近くまで及んでいる場合にはせっかく残した乳頭にがん細胞が残ってしまう可能性もあります。
また、再建手術のために、乳房の外側や乳房下溝など、より目立ちにくい創で手術を行う場合には、通常の手術よりも視野が悪くなり、断端陽性になることもあります。
いろいろなケースがありますが、全摘でも断端陽性はあり得ることではあります。いずれにしても、乳輪乳頭は温存か切除か、skin-sparing mastectomy (皮膚を極力残す手術かどうか)、皮膚切開部位をどのように想定しているのか、などによっても変わってきますので、実際の主治医がどういう意図でおっしゃっているのか確認する必要があるかと思います。

2.術後病理結果で断端陽性となった場合はどうするのか
基本的には追加切除を検討します。しかしながらインプラントが入っていたり、人工物で乳房を膨らましていたりすることにより、皮膚の緊張が強い場合には再手術が難しかったり、感染のリスクが高くなったりすることもあるかもしれません。実際には断端陽性となった場合の場所やどの程度か、などで個別にお話がされると思います。

3.再建に影響の少ない対応はどのようなものが考えられるのか
まず切除をして、病理結果で断端陰性なのを確認してから再建、なども考慮は可能ですが、一方で手術回数が増えることになります。

4.全摘で断端陽性の可能性がある場合、一期二次再建は無理があるのか
ケースバイケースのように思われます。一次再建で進めていく場合、できるだけ断端陰性となるような手術計画(皮切部位の設定も含め)をたてていくことが肝心です。

実際に診察をさせていただいておらず、掲示板での回答には限りがありますが、いずれにせよ、はじめの手術計画をしっかり立てることが肝心と思います。手術計画などについてセカンドオピニオンを利用することもご検討いただければと存じます。

チームオンコロジー一同、みき様の治療がよい形で進むことをお祈り申し上げております。
Re:全摘時の断端陽性とエクスパンダー挿入
みき(北海道) 2016/11/15
S様、チームオンコロジーの皆様

お忙しい中、ご丁寧なご回答をいただきましてありがとうございました。
全摘=すべて取りきるものと思っていましたので断端陽性と結びつかず先生のお話をうまく理解できておりませんでしたが、具体的にご教授いただきイメージすることができました。

再建に関してなので贅沢な悩みなのだとは思いますが、いただきましたご助言をきちんと理解し、主治医により詳しくお話を伺ったのちにセカンドオピニオンが必要かどうか検討したいと思います。

ありがとうございました。
Re:全摘時の断端陽性とエクスパンダー挿入
S(福岡県) 2016/11/18
みき様
ご丁寧な返信、誠に恐れ入ます。
よい形で治療が進みますことを重ねてお祈り申し上げます。

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