医師からのコメントがないので、薬剤師から一般的なガイドラインについてコメントさせていただきます。詳細は主治医にご確認ください。

これまでの治療がイレッサとGEM＋VNRとということなのですが、シスプラチンやカルボプラチンといったプラチナ系の薬剤は使われたことがあるのでしょうか？
また再発後の治療としては、ドセタキセルが一般的に用いられていると思います。

癌治療の原則をいくつか考えてみましょう。

１．お母様が病状をどのように理解しているか。
２．．お母様どのように病気に取り組むことを考えていられるか。
３．お母様の様態は如何ですか。英語ではperformance scoreによって患者がどれだけ元気であるかを判断します。

この３つについて教えてください。

＞KSKさま
コメントをありがとうございます。
治療歴が不備ですみません。
告知を受けて最初の治療はドセタキセル＋パラプラチンを３クール行いました。その後の診断で原発は投与前と比べて若干の肥大との事でイレッサに切り替えたのです。
組み合わせを変える、または単剤で使うなどで同じ薬剤も作用が変わって来ると聞きました。今の母の状態でプラチナ系の薬剤を試す価値があるという事でしょうか？

＞上野先生
コメントをありがとうございます。
頂いたご質問に関しては以下です。
1.病状に関しては詳細に至るまで本人も把握しています。

２.治療に関しては前向きです。効果が見込める薬剤があれば副作用があっても試してみたい、という気持ちがあります。
この病期での完治はもちろん望んでおらず、なるべく長くQOLを保ちながらガンと「共存」していく事を目標に治療を進めて行きたいのが本人、また家族の意志です。

３.PS０～１だと思います。元気な頃の比べると体力は落ちているようですが、身体動作に関して問題は無く、家事全般をこなしております。

　ご意見を頂けると幸いです。よろしくお願い致します。

>この病期での完治はもちろん望んでおらず、なるべく長くQOLを保ちながらガンと「共存」していく事を目標に治療を進めて行きたいのが本人、また家族の意志です。

我々も2ndでドセタキセルを使うとき、残された日々のQOLを下げてしまうことを一番に危惧します。アリムタの承認が待たれるところです。
タルセバはイレッサ耐性だと見送るべきなのでしょうか。どなたか教えてください。
（個人的な経験ですが、イレッサ耐性といわれた方で胃薬の併用によりその効果が低下していたと思われる患者さんがおられました。）

＞KSKさま
標準的治療の量を投与してしまうと著しくQOLを下げる副作用が懸念されるので主治医には初回は多少の減量をお願いしたりしています。
副作用の分だけ作用があれば容認出来るのですが、その辺りが占えないのが難しいと感じています。

新厚生大臣の手腕で効果が期待出来る薬剤の承認のスピードアップも今後可能になっていくと良いのですが。

　素人の聞きかじりではありますが、イレッサ耐性の患者に対してのタルセバ投与は効果が期待出来る、という情報を耳にした事があります。医師のサイトなどでも同様の内容を目にしたことがあります。

状況は理解しました。

いくつか主治医とコミュニケーションを取る必要があると思います。

1．お母さんの治療において、今後どのようなオプションを考えているのか。つまりガン治療を地図にたとえるなら、お母様がどこに地図の上に立ってどこに向かっているのかを主治医から明確に話してもらうべきです。
２．具体手な将来のオプションを離してもらう。
３．そのオプションが標準療法の枠内か、臨床試験なのか、経験、あるいは個人の思いつきなのか。
４．そしてなぜそのオプションを主治医が考慮しているのか。その科学的根拠はどこにあるのか。
５．もし副作用あるいはガンが進行したときにそれらのオプションの選択にどのように影響するか。

聞いてください。もし明確な答えが得られなければ、問題です。納得するか納得しないかは別問題です。一番大切なのはお母様の様態を維持するのに科学的根拠によってまず治療が組み立てる予定をしたかです。

これらをきいても、納得できないあるいは方向性がみえないならセカンド・オピニオンを考慮する必要があると思いますが。まずは目の前の医療従事者とのコミュニケーションの確立が大切だと思います。

また、治療しないことも、治療の一つでもあることを忘れないでください。辛い選択肢ですが、多くの治療は生活の質を下げる可能性を秘めています。

その後を教えてください。

PS

ちなみにTarceva (Erlotinib)がIrressa (gefitinib)の耐性をこえるという明確なエビデンスはありません。

タルセバはイレッサが耐性であっても効く可能性はあります。

可能性があるだけで、本当にどうなのかは使用してみないとわかりません。
イレッサの副作用が軽度であれば、試してみる価値はあると思います。
イレッサで強い副作用があったなら、タルセバの方が更に強い副作用になることが多いので試さない方がよいかと思います。

詳細は、拙ブログに書いてありますのでご参考ください。
http://tugagu.blog34.fc2.com/blog-entry-18.html

この点を指摘いただきありがとうございます。
でも、ここが問題なのです。患者に試すときに何が倫理的かといことです。

医療従事者は医療の進歩と患者が傷つけないという原則に成り立っています。

１．つまり、やってみないとわからない？その通りかもしれませんが、やってみないとわからないことの責任をとれる医療従事者はそんなに世界的にもいないと思います。もし事故があった場合の責任は誰がとるのでしょうか。僕なら責任をとることは簡単に出来ません。患者はモルモットではありません。

２．さて、効いたにしても、効かなかったにしても、症例を科学的に報告する義務があります。つまり、本来なら、臨床試験で確認作業あるいは、後ろ向きにデーターを確認することが大切です。そして論文にする。症例報告では不十分です。あまりにも学会にはunethicalな症例報告が多すぎます。

３．標準療法から外れたときの医療チームのコンセンサスを得られているかが大切です。一人の人間の判断では物事の間違いがあまりにも多いです。院内で意見が一致しない場合は間違いなく治療に問題が多い場合があります。

この3点をふまえても、どのように判断しかねるのが私の意見です。いかがでしょうか？

＞上野先生
ご返答をありがとうございます。
最初の抗がん剤治療（ドセ＋パラ）に効果が認められず、その後脳転移が分かった２００６年夏の時点で、ご提示頂いた項目の内、いくつか同様の内容で主治医に訊ねた事があります。
　具体的には１、２、５に近い内容です。

　多くの大病院がそうであるように、母のかかっている病院も末期ガンの患者に対して積極的かつ患者の意志に対して柔軟な治療は行ってくれません。
主治医の体勢は一貫して「事なかれ主義」です。

　今後の治療のビジョンや、起こりうる症状、薬剤の選択に関する根拠などを聞いても「それは人によります」「こうしたらこうなるという事は言えません」などと言う言葉ではぐらかされる事が多いです。
　昨今多発している患者による起訴を過剰に牽制している感もあります。

>明確な答えが得られなければ、問題です。納得するか納得しないかは別問題です。一番大切なのはお母様の様態を維持するのに科学的根拠によってまず治療が組み立てる予定をしたかです。

　上記のような状況ですので明確な答えを得られる事は難しい現状です。
科学的根拠によっての治療という点ですが、それを科学的根拠と呼ぶかどうかは分かりませんが、主治医は標準的な治療として確率されているレジメン、また主治医自身が扱い慣れている薬剤を優先的に選択しているようです。
　



　>納得できないあるいは方向性がみえないならセカンド・オピニオンを考慮する必要があると思いますが。まずは目の前の医療従事者とのコミュニケーションの確立が大切だと思います。

　方向性は見え辛い、というのが現状です。
セカンドオピニオンも数回聞きにいっておりますが、転院に至るまでの強い治療のビジョンを示してくれた医師はおらず、又いても通院が困難な地域だったりなどで結局今の病院から離れられない実情です。
　とは言え前向きに今後の事を考え、再度主治医にはご提示頂いた項目、確認していきたいと思います。
　

　>治療しないことも、治療の一つでもあることを忘れないでください。辛い選択肢ですが、多くの治療は生活の質を下げる可能性を秘めています。

　そのような選択肢もある病期である事も理解していますが、少しでも可能性のある治療があれば母の体力がある内に試してみたいというのが今の本意です。

　経過報告致します。ありがとうございました。


＞よっしぃ様
コメントをありがとうございます。
ブログも拝読させて頂きました。母はイレッサに関して副作用が少なく、劇的に奏効がありましたのでタルセバには期待せざるを得ません。
　上に記しましたように体力のある内に可能性のある治療は試したいのです。

　ただよっしぃ様がブログに書かれていたように、使用症例が少ない中での投薬には勇気がいります。もう少しデータがはっきりしてから使いたい、というのは患者側からも同様です。
　
　イレッサの一件から、タルセバも承認は得たものの慎重なスタートなのでしょうが、そうなると使用患者の数も増えず、データも少ないままで悪循環を感じます。
　
　

　

　

もちろん、タルセバがイレッサより優れているエビデンスは何もありません。

＞つまり、やってみないとわからない？その通りかもしれませんが、やってみないとわからないことの責任をとれる医療従事者はそんなに世界的にもいないと思います。もし事故があった場合の責任は誰がとるのでしょうか。僕なら責任をとることは簡単に出来ません。患者はモルモットではありません。

やってみないとわからないのは、標準治療も含めすべての治療はやってみないとわからないのではないでしょうか？（その特定の個人によいかどうかに関して）

タルセバは、セカンドライン以降の治療で認可されている薬です。
肺がんでサードライン以降の治療で標準治療はありません。

ですので、患者さん自身全身状態と今までの副作用歴などを考慮してタルセバを使用する事はなんの問題もないと思います。（しっかりと考慮しなければなりませんが）

＞標準療法から外れたときの医療チームのコンセンサスを得られているかが大切です。一人の人間の判断では物事の間違いがあまりにも多いです。院内で意見が一致しない場合は間違いなく治療に問題が多い場合があります。

当院と近隣の呼吸器専門医（１０名前後）でタルセバの使用に関してディスカッションを行いました。
まず、皮疹、下痢、肝障害の頻度は、用量依存がありそうだが、ＩＬＤに関しては用量依存がなさそうである。
イレッサよりも若干は効果が高そうである。
ＩＬＤの頻度は今のところイレッサと同程度である。

以上より、タルセバの使用は、イレッサが効きにくそうな患者さんに使用する。

イレッサの効果がなくなって、副作用が対したことのない患者さんに使用する。

これ以外は、効果、副作用の状況がもう少しコンファームするまでなるべく使用を控えた方がよいのではないかとの意見が多かったです。

当院でも、基本は上のパターンの患者さんに入院管理下で処方を開始するというようにしています。（例外もあるとは思いますが。）

確かにどのように使用するか判断は難しいですが、出来るだけ安全で効果が期待できるであろう患者さんから使用せざるおえないと思います。

ご呈示された２に関してはおっしゃらる通りだと思います。

もう少し、このＨＰを拝見しまして拙ブログでここ『チームオンコロジー』を紹介したいと思います。

患者にとって主治医はOnly Oneの存在ですが、医師にとって患者は1/nです。
しかし、たとえ1/nであっても一人一人誠実に対応するタイプと、事務的に患者をさばくタイプなどに分かれると思います。NYCさんの主治医は後者に近いようですね。

われわれ薬剤師にとっても、理解できない治療方針について患者さんから質問されたとき、返事に苦慮するケースがあります。
（「そんな治療を認めるな！」と言われても仕方ないのですが、これが現実です。）
NYCさんの治療にしても、なぜMILES Trialで否定的なGEM+VNRなのか。再発後にエビデンスのあるDOCを1stで選んだ理由などを聞いてみたいところです。

私も実はイレッサ耐性の患者を担当しており、タルセバを予定している方がいます。
１）イレッサ耐性後のタルセバ有効性に関するエビデンスは低い
２）しかし、Phase II study of erlotinib in advanced non-small-cell lung cancer after failure of gefitinib.J Clin Oncol. 2007 Jun 20;25(18):2528-33.で、一部の対象に有用性が認められている。
３）もし効果があれば、延命とQOLの面で有用性が示されている
タルセバ使用にあたっては、患者がこれらの情報を十分理解したうえで希望されるケースが対象になると考えています。（もちろんやってみないとわからないのですが。）

残念なのは、この報告が日本ではなく韓国から出されたことです。
イレッサVSタルセバはASIANに課せられた課題だと思いますが、日本でもこのような臨床試験が走っているのでしょうか。

また、肺がんの再々発における肝転移のラジオ波については、どうなんでしょう？その有用性については、あまり聞いたことがありませんが。

NYCさんへ

そうですか、色々と主治医あるいはセカンド・オピニオンできいても、納得できないことにはとてもつらいものがあります。
本来ならここまでに患者と家族がいたってしまうのに問題があります。

１．申し訳ありませんが、もう一度先日のメールで確認したことをお母様と一緒に主治医に質問してください。
２．質問するときは別にあえる時間を予約してください。先生の時間を優先してあげてください。
３．質問するときに将来の流れを明確に感じたいのでこういう質問しているということを主治医に言っていただけますか。

それで、また反応を教えてください。

なかなか日本語説明するのがむずかしのでもし不明確であれば質問してください。

１．仰ることは十分にわかります。

２．TarcevaのIressaの使用のevidenceは限られています。つまり、Tarcevaが認可されていてもエビデンス創出の努力が必要です。つまり、使用するならどのように今後それを学会発表と論文をつくる予定があるのかです。ただ、やってきかなかったら発表しない？また何を基準に患者を選んだのか、それらはすべて前向きに予定を組まないとバイアスが多く、世の中にはまったく役に立たない情報です。いかにこの種の発表が学会で多いかは皆さんも御存知だと思います。単に医療従事者の自己満足の世界を学会で感じることがあります。

３．本来ならこれらのmedical practiceはclinical trial上で行われものです。つまり、倫理委員会を通さないと問題です。これは多くの米国で問題になっている点で仮に薬が認可されることが、どのような使用をしてもいいことではないといことです。アメリカでも、限りなく根拠のない治療が行われて問題になっています。

皆さんが何か斬新なアイデアをもって患者にアプローチする時に、単に患者一人への責任だけでなく、社会への責任、倫理を守っているかそれをふまえて、是非医療行為を行ってください。

先日、このサイトでも乳癌の多量化学療法の件がのりましたが、これこそがオンコロジストの最大の問題とされましたが、私はこの分野の責任者として、すべての治療を倫理委員会に通し、社会へのエビデンスの発信をしています。また、患者に話しをするときは、すべてのデーターと問題点を直接話をし、けっして、公の場でsuggestionしません。これは臨床試験をいかに倫理的に維持するかということです。多量化学療法は今回のdiscussionでは両極端にありますが、仮に副作用がすくなくとも、あるいはFDAが認可して用が本質は変わらないのです。

なにを患者に勧めるかはとても、慎重になる必要があり、この掲示板の責任者としてセカンド・オピニオンサイトにしないことに努力しています。

とても重要な議論で、臨床試験にも関わっている身ですので、もっとお話を聞きたいと思いながら閲覧しています。

割って入ることをお許しください。
EGFR阻害剤は、KRAS変異があると無効と報告されているようです。そのような検査も行ってもらえるのか存じませんが。
http://blog.goo.ne.jp/cancerit_tips/e/b33493f8e6dc3a80a2f2db1f5830f4f3

貴サイトのリンクのお願いも貼らせていただきました。

＞KSKさま
コメントをありがとうございます。

>たとえ1/nであっても一人一人誠実に対応するタイプと、事務的に患者をさばくタイプなどに分かれると思います。NYCさんの主治医は後者に近いようですね。

そのようです。４期という事ではなから積極的な治療を放棄された感はあります。
信じられない経緯で（省きますが）脳転移を当初見逃され、放置された経験があります。

>なぜMILES Trialで否定的なGEM+VNRなのか。再発後にエビデンスのあるDOCを1stで選んだ理由などを聞いてみたいところです。

これに関しては私も標準的なレジメンだと思っておりましたので疑問を持った事はありません。機会がありましたら確認してみます。
現治療（イリノテカン単剤）を始める前にこちらからはCDDP＋TS-1を申し出たのですが、これを行わない理由としては、入院無しでの治療に危険性を感じる、CDDPの点滴には時間がかかる、などでした。こう聞くと主治医自身よりも病院の勤務体勢やあり方自体に疑問を感じざるを得ません。

イレッサ耐性後のタルセバの有効性は是非とも知りたい点です。イレッサの二回目が効果無しだったのでいつタルセバに乗り換えるのがベストなのかを見計らっている段階ですので切実な問題です。

＞上野先生
わかりました。面談を申し込んでみようと思います。
ここまで現病院から離れられない理由には地方ゆえ病院の選択が限られている所にあります。ただそこにとらわれ、治療という最優先事項を見失わないようにいたいと思います。

＞nozomiさん

>EGFR阻害剤は、KRAS変異があると無効と報告されているようです。そのような検査も行ってもらえるのか存じませんが。

教えて頂いたサイト、解していない部分もありながら大変興味深く拝見致しました。