東京で泌尿器腫瘍内科医をしている近藤と申します。
腎臓がんで肺転移とがん性リンパ管症がおこってきているのですね。
咳や呼吸困難感などのつらい症状もありますでしょうか？

腎臓がんでがん性リンパ管症が起こってきている場合は、腎臓がんの進行を抑制する全身薬物療法で治療することが一般的であり、おそらく主治医の先生からもそういったお話を聞かれていると思います。

いただいたメッセージからは、一度も薬物療法を行っていないか、すでにいくつかご経験されているか、読み取れず、これからお伝えするお返事の内容が適切でないかもしれません。その際は、また検討させていただきますので情報を追加いただけますでしょうか。
また私も日本で働いているため、米国の最新事情をお伝えすることはできず、ご質問への最適なお答えでなく申し訳ないのですが、日本の腎臓がん治療についての一意見として聞いていただければと思います。

現在、日本で承認されている腎臓がんの治療薬は、米国と大きくは違わないのが実情です。もしこれから初めて腎臓がんの治療をされる場合は、米国と遜色のない治療が行えますので主治医の先生に「海外でも同じでしょうか?」と尋ねてみられるとよいと思います。
もしかかっておられるご施設で独自の治療指針がある場合は、そのメリットとデメリットをお尋ねし、納得のいかない内容であった場合には、国内でもセカンドオピニオンを利用されるとよいと思います。

もし現在、複数の薬物療法をご経験済みである場合は、日本の保険適応のなかでは、最近承認されたばかりの薬を使えないことがあります。その場合、効果の期待できる可能性にかけて治療を探す場合は、「臨床試験」や「ゲノム診療」を行っている施設を尋ねてみることは有効かもしれません。

がんの臨床試験を探す場合の一例ですが、がん情報サービスに検索システムがありますのでご紹介します。
https://ganjoho.jp/public/dia_tre/clinical_trial/search/search1-1.html
がんの部位と、検索したい地域を選択し、臨床試験の相を選びます。
複数の薬物療法をご経験済みの場合は、「開発前期」という、多くの固形がんの方を対象にした臨床試験が候補の方を募集していることが多いです。

また下記のアドレスは、がん情報サービスのがんゲノム医療を詳しく解説したページです。
https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/genomic_medicine/genmed02.html
がんゲノム医療を実施できる病院が一覧になっているリンクにとぶこともできます。がんゲノム医療中核拠点病院やがんゲノム医療連携病院が、お住まいの地域の近くにあれば、そちらに紹介をしてもらうことも検討してみてください。

さて、ここまで腎臓がんの薬物療法についてお話ししましたが、がん性リンパ管症の症状にお困りの場合は、まずは症状緩和のできる治療法を相談してみることも大切と思います。
私の外来では、胸水により苦しくなってきた場合は、胸水の排液や胸膜癒着療法を提案することが多いです。また内服薬のステロイドや医療用麻薬も有効な治療法であり、近年は欧州や米国と同様に緩和ケアも日本で適切な治療が可能になってきているように感じています。

ご相談いただきどうもありがとうございました。
ケイスケさま、そしてご友人の方の今後の診療の選択に少しでもお役に立てますと幸いです。

虎の門病院　臨床腫瘍科　近藤先生

お忙しい中、回答を頂き恐縮です。
まず私の現状ですが、2016年12月に淡明細胞がんのため、右腎臓を全摘しました。
他には左肩甲骨、両肺多発転移が見つかりました。
その後、ヴォトリエント→オプジーボ→インライタ→アフィニトール→ネクサバール→スーテントとつないでいます。
骨転移はランマークとの併用で、CT画像上では溶骨病変は見えなくなりました。

自分はオプジーボの効果が認められましたが、オプジーボ投与中に縦郭のリンパ節が増大してしまい、またこれを摘出する機会があり、縦郭リンパ節を摘出しました。

今はオプジーボ無効の腫瘍が増大していると愚考し、この摘出したリンパ節をTodai Oncopanelにて解析しましたが、有効な化学療法は見つかりませんでした。

オプジーボがなぜ効かなくなったのか気になっていまして、PD-L1の免疫染色を検査できないか相談しています。
外注先の検査会社にはPD-L1は肺がんと頭頚部がんのものしかなく、腎がんのものはないため、また肺がんのようにガイドラインがあるわけではないので、検査の意味はないかもしれません。
オプジーボの再チャレンジの期待を持っていますが、T細胞を他の抑制機構で抑え込まれているようでしたら、PD-L1だけを見ていても、これも意味がないのかなとも思っています。
すいません。これはあまり関係ない話でした。

またがん性リンパ管症にはステロイドとオキノームを処方され、いくらか効果は感じます。


知人の病状ですが、自分のような詳しい病状は持ち合わせていないのですが、症状緩和にステロイド、ナルサス、ナルラピドを処方されていますが、全く効果がないと聞いています。

またお互い主治医からは化学療法に効果が見られれば、がん性リンパ管症の維持、縮小が期待できるとは聞いています。


改めて回答頂きありがとうございました。
今後は現在も行っているとおり、対処療法で対応していくのが現実的であると理解しました。
お忙しい中、ありがとうございました。

ケイスケさま

がん性リンパ管症の症状もお辛いなか、詳しいご病状をお聞かせいただきどうもありがとうございました。
ご自身のご病気のことを詳細に調べられ、可能性のある治療を主治医の先生とともにこれまで選択してこられたことがよくわかりました。
きっと、ケイスケさまのことですから副作用対策もしっかりなさってきたことと思われますが、例えばこれまでの治療薬で、副作用が原因で中止になった薬剤はありますでしょうか？
私の外来では、一度ご経験がある治療薬でも、がんに薬剤耐性が生じていない可能性がある場合は、再度副作用対策を十分にして挑戦していただくことがあります。
また、mTOR阻害薬のテムシロリムス（商品名：トーリセル）は、まだご使用になっていらっしゃらないでしょうか。エベロリムス（商品名：アフィニトール）と同じカテゴリーに属する薬剤ではありますが、副作用で減量されたり中止されている場合は、薬剤変更によりメリットを引き出せる可能性もあるかと愚考しました。
また、アキシチニブ（商品名：インライタ）は開始用量から増量することが可能な薬剤であり、治療に使用された量や副作用の内容も含め、詳細な情報を添えてセカンドオピニオンをうけられてもよいかもしれません。
ニボルマブ(商品名：オプジーボ)の再導入を考えていらっしゃるとのこと、ダイナミックに変化しうるがん免疫環境を考慮した一つの治療戦略であると考えます。
掲示板でのご相談という性質上、個人情報が多く含まれる内容のやりとりは慎まなければとは思いますが、私は限られた治療薬・治療法を再評価するのも大切と考えて日々診療しています。
ケイスケさまとご友人の方が、ご自身の治療にご納得の得られる道がみつかりますよう祈念してやみません。
どうかお大事になさってくださいね。

虎の門病院　臨床腫瘍科　近藤先生

お忙しい中､再度回答を頂きありがとうございます。
また回答頂いてから期間が空いてしまい申し訳ありません。
掲示板上での個人情報を含むやりとりについてのお気遣いにも恐縮です。
可能でしたらもう少しだけ書き込みを続けさせて頂けないかと思い､追記致しました。
私自身のことと知人について書き込みましたので非常に長文となり申し訳ありません。

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まずは化学療法の選択と中止について追記させて下さい。
ファーストチョイスは当時の主治医の考えでヴォトリエントとなりました。
重篤な副作用もなく最大量を服用していましたが、半年使用後、多発肺転移増大のため、現在の主治医の考えにてオプジーボとなりました。

オプジーボは5か月使用後、縦郭リンパ節増大とがん性リンパ管症出現のためインライタへ変更となりました。

インライタは初めに5mg錠を1日2回（10mg/日）服用するところから始め、2か月続けました。
2か月後、1mg錠を追加し、5mg+1mg錠を1日2回（12mg/日）服用となりました。
ちなみにここで私は1日12mgと1回12mgを勘違いしてしまい、1回12mg服用（24mg/日）を2週間続けてしまいました。薬がなくなったことで服用間違いに気づきました。
このあと正規の服用量（12mg/日）に戻しましたが、その後のCT撮影にてがん性リンパ管症の拡大が見られたこと、間違いとはいえ、2週間インライタの最大量を使用してのものだったので、今後インライタを増量しても効果は乏しいとの判断でアフィニトールへ変更となりました。

アフィニトールは当初から最大量を服用しましたが、服用1か月後、評価確認のためのCT撮影でがん性リンパ管症の拡大と複数の縦郭リンパ節の増大が見られたため、ネクサバールへ変更となりました。

ネクサバールも最大量を服用始めました。
ですが服用10日目から発疹が出始め、最終的には全身に広がり、ネクサバールの薬疹と判断され中止となりました。
ちなみにわずか10日しか服用していないネクサバールですが、直後に撮影したCTでは縦郭リンパ節が縮小しており、効果のほどがうかがえました。

残るはスーテントかトーリセルですが、アフィニトール、ネクサバールの結果から、m-TORよりはキナーゼ阻害薬のほうが効果があるのでは？との判断でスーテントを開始し、今に至るところです。

先生がおっしゃられるとおり、ネクサバールは減量しても使用も考慮できるかもしれません。

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次に知人のお話をさせて下さい。

知人は強い倦怠感と息苦しさに悩まされており、これらの症状の緩和に苦慮しています。
倦怠感を表現するなら「何人もの人に、自分の体の上に乗られていて体が重い」という表現でしょうか。体重、体力・筋力も落ちて、床に座っているところから立ち上がることができません。
また右手がしびれ、力が入りません。

安静時、労作性ともに呼吸苦があり、胸水も出現しています。
胸水はこの4カ月で3回抜きました。
胸膜癒着療法の話もありましたが、痛みを伴うため、知人には向かないと主治医から説明されています。

ケモはヴォトリエント→オプジーボ→インライタとつないでいます。
オプジーボは3回目に急激な胸痛、甲状腺機能亢進のため中止。ここから急激な症状悪化（胸水など）となりました。
現在使用中のインライタは腫瘍に対しては現状維持の効果が見られ、一方で甲状腺機能低下が見られましたが、処方にて対応しインライタ継続となっています。

服用はステロイド、ナルサス、ナルラピドですが、医療麻薬に耐性があると言われているようで、これら処方に効果を感じません。

なぜこのような倦怠感が起こるかを主治医に聞いても「なんだろうね」という感じで原因はわからないままです。
呼吸苦だけでも緩和してくれるなら気持ちも切り替えられるのですが、心が折れてしまいます。

こちらの掲示板はセカンドオピニオン目的ではないので、一般論としてお聞かせ下さい。

①呼吸苦、息苦しさの緩和はステロイド、胸膜癒着療法のお話を聞きました。
　ステロイドや医療麻薬ですが、効果を感じない時は増量や変薬はするものですか？
　主治医には訴えても特にアクションを起こしてくれません。

②強い倦怠感、しびれの原因は一般的にどのようなことが考えられるのでしょうか。
　症状緩和にはどのようなことをすればよいのでしょうか。

③化学療法の選択、中止はドクターによる裁量でしょうか。
　オプジーボは甲状腺機能亢進のため中止判断でしたが、インライタは甲状腺機能低下が見られたものの、処方で対処・継続との判断です。
　オプジーボは3回しか実施していないので効果の評価は不明です。甲状腺機能亢進に対処しつつ、オプジーボのリトライの選択肢もあるのではと思いますが、これらの判断は個々のドクターで判断が異なる、病院で異なるとの認識でよいでしょうか？
インライタから他の薬も試してみたいと申し出てみましたが、インライタが横ばいの評価のため、変薬は考えていないと言われています。

症状緩和につながれば、いろいろと考えていることがあるのですが、今のところ先に進めません。
ぜひお力を貸して頂ければと思います。

長文失礼しました。


※2019年4月20日8:05編集済。

ケイスケさま

コメントをいただいてからだいぶ時間が経過してしまい申し訳ありません。
詳細な治療経過を書き込んでいただいたおかげで理解がしやすくなりました。

これまでの治療ではヴォトリエントが最も長く効果があったようで、ネクサバールは薬疹による中止の際に縮小傾向がみられたのですね。
ケイスケさまのおっしゃるとおり、血管新生阻害作用のチロシンキナーゼ阻害薬の効果が最も高そうです。
全身にわたる薬疹は、悪化すると、ときに命に関わる重症なものに発展しかねません。
同系統でまだ使用していないスーテントで今回の治療を開始されたのは、
ケイスケさまの安全を考慮されての選択であり、私も主治医の先生のお考えに賛同します。
チロシンキナーゼ阻害薬の副作用で困るときは、減量して開始し問題なければ増量するという方法や、副作用対策の薬を同時に使用して予防するという方法も試すことがあります。


ご友人の方のおつらい状況にも、何か良くなる方法はないかと、真剣に向き合っていらっしゃるケイスケさまの優しいお気持ちに私も何かお応えできないかと思い、お返事を考えてみました。

①呼吸苦・息苦しさの緩和について
古くから緩和ケアで定評のある、聖隷三方原病院の症状緩和ガイドがインターネット上に公開されています。
http://www.seirei.or.jp/mikatahara/doc_kanwa/contents3/25.html
呼吸困難感に対しては、モルヒネという麻薬がもっとも効果があったという情報の多い薬剤です。
ナルサス、ナルラピドは、比較的新しいお薬であり、痛みに対する効果はよく知られていますが、もし今困っている症状に効果がないとお感じになるのであれば、モルヒネについて主治医の先生にお尋ねになるとよいかもしれません。

②倦怠感・しびれの緩和について
倦怠感は、個々人の感じ方に大きく左右される症状です。
同上の症状緩和ガイドを見ても、さまざまな要因が考えられるため、注意深い問診が大切と考えています。
http://www.seirei.or.jp/mikatahara/doc_kanwa/contents5/31.html
がん性リンパ管症の症状緩和で用いるステロイドは、倦怠感の治療薬としても使用されます。ステロイドは効果が実感できれば、増量するという手段も有効かもしれません。

しびれは、がんが腕の神経を圧迫して生じているのか、首の骨の椎間板が突出したり骨そのものの位置のずれなどから生じているのか、によって対応の手段が変わってきます。
がんによる症状の場合は、原因の転移巣に放射線治療を行うことで、症状緩和が期待できます。
首の骨のずれなどが原因の場合は、整形外科の脊椎専門の医師に相談すると、手術やブロック注射、理学療法などの手段を提示してもらえることがあります。
主治医の先生に相談し、紹介状を書いていただくのがよいかもしれません。

③化学療法の選択・中止は主治医の裁量か
「主治医の裁量」というお言葉に、「決定理由に納得できていません」というメッセージが読みとれますね。一般的に治療法を選ぶときは、腫瘍が小さくなること、長生きできること、副作用の種類や程度、治療スケジュール、コスト…などの複数の因子を評価し選択・中止を決定します。
そのプロセスは、患者さんと話し合いお互いが納得のいくよう心がけています。
もし、一度の面談で納得ができなかった場合は、疑問点を整理して再度話し合いをする機会をつくっていただくのがベストかと思います。
主治医の先生に直接お伝えしにくい場合や考えがまとまらない場合は、
受付スタッフや外来の看護師さんなどに（忙しくないタイミングで）最初に相談してみると、解決策が見えてくるかもしれません。
がん相談窓口を設置している病院で、相談員の方にお話しを聞いていただくのも、考え方が整理できてよいという患者さんのご意見もよく耳にします。
「横ばいなのに変えてくれない」と思っている患者さん側と、
「横ばいだからこそ変えない」と考えている医師との関係になることは、私も経験があります。
こういうときは、治療薬の特性やそのほかの治療選択肢に変えるメリット・デメリットを話し合うと、治療目標や患者さんの価値観を知り、お互いの考え方を共有するチャンスに変わります。
主治医と話し合ったうえで、もしほかの医師の意見も聞いてみたければ、セカンドオピニオンという手段もよいかもしれません。


この掲示板が、ケイスケ様とご友人がそれぞれの主治医の先生と理解を深め合うきっかけになってくれると嬉しいです。

虎の門病院　臨床腫瘍科　近藤先生

忙しい中、回答を頂き恐縮です。
私も書き込んでから、こちらの掲示板に動きがありませんでしたので、終了したと思っておりました。
頂いたご意見から良いと思われる方向を検討したいと思います。

ただ友人についてですが、この1～2週間で急激に体調が悪くなり、酸素濃度低下のため酸素を導入。
左手にしびれや力が入らない症状が出ていましたが、右手にも同じ症状を発症しました。
スマートフォンで文字を打つのも困難です。
友人とはSNSでやり取りをしていますが、頻度も減りました。

院内の整形外科に紹介してもらうお願いをしていましたが、当日になって主治医からは「忘れてた」と言われ、延期となる始末。

吐き気も継続して発生しているため食事がとれない日々が続き、体重も減少。
吐き気止めも効果なし。
吐き気がなければ食べるのに･･･と言ってるですが･･･

息苦しさ、呼吸苦も医療麻薬、ステロイド（リンデロン）では効果なし。
種類も変えず増量のみ行うだけでやはり効果なしです。
ちなみに紹介いただいた「聖隷三方原病院の症状緩和ガイド」では、胸水がある場合などではリンデロンは効果がないとあります・・・

倦怠感はますます強くなり、横になっていても耐え難い倦怠感を感じており、起き上がることも困難となりました。
本人から倦怠感がひどく「助けてほしい」と訴えられるのですが、何もできない自分が悔しいです。

本人は少しでも動けるようになりたい、少しでも動けるようになればセカンドオピニオンも含めいろいろ動きたい、と強い意志は持っているものの、全く体が動かない状況で、症状が好転しない中、日々苦痛に耐えています。

主治医に何度訴えても「点滴に様子を見ましょう」などと対処されるだけで、緩和チーム等が動いている気配もありません。
看護師等も常に忙しくしており、話も一方的でなかなか通じません。
がん拠点病院に入院中ですが、がん拠点病院がこういう対応なら、日本どの病院であっても対処は同じなのでしょう･･･
最後はただ感情を書きなぐっただけとなってしまいました。

ここまで丁寧に回答を頂きありがとうございました。
友人も近藤先生がいらっしゃる病院でお世話になれば、もう少し良い経過が送れたのではないかと感じています。
ここまでありがとうございました。