とし40様
はじめまして。呼吸器内科医のMと申します。この度は治療を切り替えなければならない大変な時期に当掲示板にご相談いただきありがとうございます。私はじめ、JTOP掲示板に関わる多くの職種の方々と検討させていただき、返答させていただきます。
まずこれまで肺腺がんという病気に対して、放射線の治療と抗がん剤の治療を施行して、その後にイミフィンジという免疫のお薬をご使用されていましたね。ただ肝臓に転移が見つかったために新しい治療を検討中とのことですね。
一つ目のご質問に対しては、現在主治医からご提示された治療法に関してですが、シスプラチンというお薬とアリムタというお薬の組み合わせに関しては、診療ガイドラインなどと照らし合わせても問題ないと考えます。
この2種類のお薬の組み合わせは、治療開始前の段階で肝臓や他の臓器にがんの病気が認めている方の治療方法として第一選択の一つになります。今後主治医より治療に関しての説明や副作用の説明があると思いますので、とし40様が治療を続けながら大切にしたい価値観やご希望が、提示された副作用の内容を考慮しても受容できるようでしたらば、選択肢としては問題ないと考えます。
その上でキイトルーダというお薬の上乗せに関してもご質問があるようですので、併せて返答させていただきます。
おそらくご自身でもお調べになったと思われますが、最近の肺がんの治療方法としてシスプラチンとアリムタの組み合わせにキイトルーダというお薬の上乗せ効果が報告されてきているのは事実です。しかしながら以下の点において注意が必要です。
①この治療で効果が確認されたのは1次治療で投与された場合です。
1次治療というのは、最初に行うお薬の治療のことです。とし４０様の場合は2種類目の治療になりますので2次治療ということになります。現時点ではそのような場合の有効性（治療効果）や安全性（副作用が大丈夫かどうか）が確認されていません。
②これまで使用されていたイミフィンジというお薬と大きな違いがない点
これまでイミフィンジというお薬をご使用されていましたが、今はそのお薬の効果がなくなってしまったと考えざるをえません。今効果が期待できないお薬と同じ作用のお薬を投与することは、副作用の懸念ばかりが大きくなってしまい一般的には行いません。
以上の理由から、今のとし40様の治療にキイトルーダを上乗せすることはお勧めできないと思います。
雑多な回答になってしまいましたが、以上になります。
少しでも治療効果があることをお祈り申し上げます。またこの掲示板に書かれたような治療に関しての疑問や生活の不安、疑問などに関しては、ぜひ通われている病院の医療スタッフとご相談いただければと思います。なかなか言い出しにくいこともあるかと思いますが、とし40様の通われている病院に『がん相談支援室』や『患者相談支援室』などありましたら、まずそちらに足を運んでみることもおすすめさせていただきます。
困ったことがありましたら、いつでもこの掲示板にお立ち寄りください。

M様
ご丁寧な回答ありがとうございました。
今後の治療方法確定において大変参考になりました。
主治医と相談して決めていきたいと思います。
ありがとうございました。

本日、別の治療方法を提案されました。
シスプラチン＋アリムタよりもドセタキセル＋ラムシルマブのほうがより経過が良い場合が多いので、そちらをおすすめするとのことでした。
肝転移したことによるプラチナ製剤の効き具合に疑問を感じて調査した統計に基づく考え方とのことです。
私としてはファーストラインをいきなり失う感覚でとらえてしまい不安もあるのですが、どのように考えれば良いでしょうか？

とし40様
　呼吸器内科医のMです。先日はご丁寧にお礼のご返信までいただきありがとうございました。主治医より治療法の提示があったとのことで、あらためて返答させていただきます。
　現在主治医の先生がお悩みの点に関しては、呼吸器内科の腫瘍を専門にしている医師の間でも話題になり臨床試験なども検討されている項目です。簡単に以下に示させていただきます。
もともととし40様はプラチナ製剤を使用して放射線治療も行ってきました。その上で病気の進行が出てきてしまったので、次の治療をどうしようと考えられていると思います。
この時点の治療をどう考えるかが、プラチナ製剤をもう一度使用するかどうか悩むところです。
①　プラチナ製剤を使用した2種類以上の抗がん剤の併用は1次治療（1種類目の治療）として推奨されています。プラチナ製剤を使用した抗がん剤治療は4回～6回行われるのが一般的です。とし40様の場合、放射線治療と併用してプラチナ製剤を2回使用されたかと思います。
そこで通常であれば4～6回は使用したいプラチナ製剤が2回しか入っていないので、今回のとし40様のように放射線治療後に病気の進行を認めた場合に、あらためて1次治療をやり直そうと考えるのが、最初に提示されたシスプラチン＋アリムタの組み合わせの治療になります。
②ドセタキセル＋ラムシルマブの治療は現在2次治療（2種類目の治療）として第一に推奨される治療の一つになります。先の説明との重複になりますが、放射線治療と一緒に行ったシスプラチンを使用した抗がん剤の治療を1次治療と考え、効果がなくなったので、今回の治療を2次治療として考える場合に提案される治療方法となります。
おそらくどちらが良いかどうかは現時点では決着がついていない問題と思います。放射線治療と一緒に行っていたプラチナ製剤の治療効果や副作用の出方、現在のとし40様の体調などとあわせて決定されることかなと思われます。
ハッキリした回答にならず申し訳ありませんが、どちらも正解な治療とも言えます。ですので改めて主治医から副作用の出方や、治療を行いながらとし40様が何を大切にしていきたいか・・何は嫌か・・など主治医含めた医療スタッフとの率直な話し合いの上で決めていただくことが最善の治療につながると思われます。
何かわからないことや、お困りのことがあればいつでもご質問ください。とし40様が少しでも納得いく治療をご選択され、治療効果があることをお祈り申し上げます。

M様
再びご丁寧な回答いただきありがとうございます。化学放射線治療の際はカルボプラチン＋パクリタキセルを減薬(何割かは不明)で６回やっております。(毎回２種類ともやってました)
教えていただいた情報からするとプラチナ製剤での治療としては一応終わった状態と思われ、そのあたりも考慮しての主治医の意見だったかも知れません。
主治医に確認、相談して決めていきたいとおもいます。本当にありがとうございました。

とし40様
　たびたび返信させていただく呼吸器内科のMです。
少し紛らわしくなってすみません。おそらくとし40様が受けられた抗がん剤治療は、カルボプラチン＋パクリタキセルの組み合わせの治療を1週間ごとに、放射線治療を受けている間に計6回受けられたのですね。
私の表現が混乱させてしまいすみませんでした。肺がんの抗がん剤治療の場合は3週間もしくは4週間に1回点滴を受ける場合と、高齢者や放射線療法を一緒に受けられる患者さんの一部の方が、とし40様と同じように毎週抗がん剤を受けていく方がいらっしゃいます。
毎週点滴を受けられる場合、3週間ごと（3回分の治療）をひとまとめにして考えて、計2回の抗がん剤治療を受けたと考えます。
もともと3週間ごとに受ける抗がん剤の投与量を、副作用が少なくなるようにと3分割して投与している方法になります。

ですので今回とし40様がうけられた治療に関しては2回分の治療とお考えいただければと思います。紛らわしくてすみません。
その認識の上で主治医との話し合いを受けていただくことをお勧めさせていただきます。よろしくお願いいたします。

M様
何度も丁寧な回答ありがとうございました。
おかげさまで状況がよく理解できました。参考にさせていただき治療方法を検討したいと思います。
ありがとうございました。

ドセタキセル＋ラムシルマブによる治療を二回実施後、CT及びエコーにて検査したところ、肝臓への転移が大きくなっていることが判りました。またCEAも右肩上がりの状態でした。
そこで次回の抗がん剤になるのですが、
アリムタ単剤かシスプラチン＋アリムタかどちらが良いと考えれば良いのでしょうか。

とし40様

お久しぶりです。何度か返答させていただいている呼吸器内科医のMです。
この度は病気が進行してしまった状況の中で、大変だったと思いますがご連絡いただきありがとうござまいす。体調はいかがでしょうか。
次の治療を検討中とのことで、あらためて返答させていただきます。

これまでの治療の中で使用されてきた抗がん剤の経過から、とし40様がおっしゃる通りアリムタ（ペメトレキセド）を使用した治療になると思います。前回ご投稿いただいた際にも返答させていただきましたが、シスプラチンという薬を併用するかどうかは意見が分かれるところです。一番はとし40様の今の身体の状態や、今後どのように治療に向き合っていくかにもよるところがあります。

放射線治療と一緒に行った抗がん剤の治療でカルボプラチンという抗がん剤を6回投与されていましたね。このお薬は3回を1セットと考えるので、2セット分行ったことになります。カルボプラチンやシスプラチンというお薬は4セット～6セットまで行うことが一般的です。ただとし40様のように3～4種類目の抗がん剤の投与の際にシスプラチンやカルボプラチンのような薬を併用しないことの方が多いです。

どちらが良いのか・・・それを確かめた臨床試験がないため、シスプラチン＋アリムタがよいのか？アリムタだけがよいのか？はこの時点では結論が出せません。最善の結果としては先にも記載しましたが、今のとし40様の身体の状態や、とし40様が何を大切にしていきたいかを医療者と率直にご相談いただき、治療方法をご検討いただくことをお勧めさせていただきます。

何かお困りのことやご質問などありましたら、いつでもこの掲示板をお尋ねいただければと思います。少しでもご納得いく治療方法と向き合えることをお祈り申し上げます。

Ｍ様

お久しぶりです。
何度も丁寧な回答ありがとうございます。

回答を参考に薬を決めて行きたいと思います。

お世話になります。とし40です。
このたび主治医から別の提案がありましたので皆様のご意見をお聞きしたく投稿します。
別の提案とは、通常ファーストラインで用いる、シスプラチン＋アリムタ＋キイトルーダが保険適応の可能性があるとのことでした。
イミフィンジで効果が無かったので、免疫チェックポイントがどうか？ですがこの治療方法に関してどのようにお考えになりますでしょうか？
よろしくお願いいたします。

とし40様
お久しぶりです。呼吸器内科医のMです。その後体調はいかがお過ごしでしょうか？
あらためまして掲示板にご相談いただきありがとうございます。私たち多職種のチームでとし40様のご質問に対しての回答をけんとうさせていただきました。
ご質問のありましたシスプラチン＋アリムタ＋キイトルーダの組み合わせに関しては、現時点での使用に関しては保険診療上問題はありません。
次に治療効果に関してです。
以前にも回答させていただきましたが、体調の面からシスプラチンを含んだ複数の抗がん剤の投与が問題なければ投与を検討されてもよいかと思いました。もちろん標準的な投与の順番ではないため、安全性や治療効果に関してはハッキリ言えない点が多くあります。
以下のような理由で投与を検討してもよいかと思いました。

シスプラチンやカルボプラチンといった白金製剤に分類されるお薬は、まだ投与が許容される。
イミフィンジとキイトルーダは同じ免疫のお薬ですが、作用する部位が若干異なる。
アリムタという薬は現時点で選択されるべきお薬

以上からになります。簡単にまとめますと、これまでの治療経過からアリムタというお薬は今使用すべき薬として第一に考えられます。
その上で他の薬剤と組み合わせて使うかどうかが考えられるポイントです。
上記の理由から組み合わせは許容され、その組み合わせ方としては主治医より提案されたシスプラチン＋アリムタ＋キイトルーダが最も効果が期待できると思います。
もちろん薬を組み合わせた分だけ副作用の発現の可能性は高まります。ただそれを理由に薬を少なくするというよりは、今は副作用対策を主治医と考えながら、提案された薬剤の投与を検討してみるのもよいと思いました。
繰り返しにはなりますが、いずれにしても今とし40様がどのようにして治療と向き合いたいか、病気と付き合っていきたいかも治療選択の大変重要な点になります。今何を大切にして生活していきたいか？副作用などに対してどのようにお考えになっているか？ぜひ率直なご意見を主治医と話し合ってみていただければと思います。
少しでもご納得のいく治療方針が見つかりますようにお祈り申し上げます。
何か困ったことがありましたら、いつでもこの掲示板をお尋ねください。

お世話になっております。

主治医のほうから、保険適用になりにくいとの話が出てきました。(都道府県、それぞれの病院ごとに保険適用されやすさが異なってくることがある。)
その結果、シスプラチン＋アリムタ＋アバスチンということで治療を再開しております。
なんどもご丁寧な回答をいただきありがとうございました。

お世話になっております。以前から相談させてもらっているものです。
現在実施中のシスプラチン、アリムタ、アバスチンによる治療も、肝転移の増悪で効果が無さそうです。
セカンドオピニオンでは、次の治療としてはアムルビシン、TS1、アブラキサンあたりかオプジーボと言われています。どう選択していけば良いでしょうか？
また今後に備えて、肝生検によるパネル検査も考えてもいいかも知れないと言われています。これも実施の是非をどう考えればよいでしょうか？

とし40様
お久しぶりですね。呼吸器内科医のMです。コロナウィルスで大変な毎日の中、ご自身の体調とも向き合うお時間の中であらためてご連絡いただきありがとうございました。
肝臓の病変が増悪してしまったとのこと・・・ご質問いただきました内容に関して再度医師、薬剤師、看護師などから形成する多職種チームで相談させていただきましたので、少しずつ返答させていただきます。また私個人としても何度もとし40様に返答させていただいた立場です。嘘偽りない回答をさせていただきたく、場合によっては聞きたくない内容があるかもしれませんが、ご容赦いただければと思います。

まずセカンドオピニオンを通じて4種類の抗がん剤の提示がありましたね。それぞれについて返答させていただきます。正直に答えますと、どの抗がん剤の治療効果にも差はないと考えています。違いは投与方法と副作用になるでしょうか。

アムルビシンという薬は3週間ごとに3日間連続で投与するお薬になります。主な副作用としては血液の細胞が減ってしまうというものです。
TS1という薬は飲み薬になり、4週間朝晩2回内服してから2週間お休みする・・6週間のサイクルでお薬を投与していくものになります。主な副作用としては軽度の嘔気や下痢、倦怠感などの症状になります。
アブラキサンは1週間に1回、毎週投与していくお薬になります。主な副作用は血液の細胞が減ってしまうことや、脱毛、手足のしびれになります。このお薬は最初に使用されたパクリタキセルというお薬と同じ成分であり、すごく簡単に言うとパクリタキセルを副作用が出にくいように細かく砕いたお薬になります。
オプジーボはバイ菌などから体を守る免疫の細胞の力を借りてガンをやっつけていこうというお薬になります。作用する場所はことなりますが、放射線治療が終わった後に使用されたイミフィンジというお薬とほぼ同じお薬になります。投与する方法は2週間ごとになります。

これらのお薬のうちアムルビシン、TS1、パクリタキセルの薬剤においてはある一定の確率で病気が増悪する速度を抑えられると思います。たとえば10の速度で悪くなっていた病気を、ある一定期間5以下に抑えられるかもしれません。ただある時期をすぎるといずれのお薬も効果がなくなってしまうと思います。
オプジーボというお薬は効果がない方には全く効果は期待できず、10人中8人くらいは投与しても病気が悪くなる速度を抑えることすらできないと思います。ただ残りの1～2人の患者さんに関しては、病気の勢いをしっかりと抑えて長期的な効果を期待できる方がいる抗がん剤になります。その見極めの時期として一般的に8週間程度といわれています。ですので、4回ほど投与してみて効果がなければ薬を切り替えることをお勧めします。
どのお薬を選択されるかは、実際の肝臓の状態のみならずとし40様の全身状態や生活スタイル、価値観、ご家族の希望など多くの要素が考慮されると思います。以前にもお話しさせていただいた通り、主治医との率直な話し合いをすすめさせていただきます。

次にパネル検査についてです。ご存知と思いますが、がん細胞の遺伝子情報を確認して治療方法を検討していくこととなります。おそらく最初に肺がんの診断がついた際に5種類ほどの遺伝子に関しては検査が済んでいると思われます。もちろん一部の遺伝子の検査が済んでいない場合もあるかもしれませんので、お受けいただくことはよいことだと思います。検査結果を確認できるまでには時間がかかることや、パネル検査の一番の目的は、ある特定の遺伝子が見つかった場合に、その遺伝子に対しての治験薬などの可能性を考慮することと思います。パネル検査を受けつつも次治療にうつられることをお勧めします。

最後に、限られた情報になってしまう中での返答になります。とし40様の生活の様子やご家族の様子、お仕事の事や趣味など何もわからない中での返答であったため時に的外れの内容があったかもしれません。ただ自分が主治医であった場合、次の抗がん剤を最後の抗がん剤としてお話しさせていただくかもしれません。それは状態によってはこれ以上の抗がん剤の投与はかえって体調を崩してしまう懸念があるからです。だからこそあらためて治療を行いながら何を大切にしていきたいか、ご家族とどのように話をされているか、これからどのように生活をしていきたいか・・その話し合いがとても大切になります。
すっきりとは決められないかもしれません。だからこそ話し合いの中で少しでも気持ちが納得する方法をご検討いただければと思います。
お困りでしたらいつでも掲示板をお尋ねください。少しでも治療がうまくいくことをお祈り申し上げます。

Mさま、お久しぶりです。
早速のご丁寧なご返信ありがとうございました。
先生のおっしゃる通り、もう少し時間をかけて主治医、家族交えて、何に重きを置いているか等考えてしっかり決めて行きたいと思います。
(現時点では、オプジーボの２割にかけてみたい気がしています。)