掲示板「チームオンコロジー」

Bulletin board

治療とその選択
腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
優璃(埼玉県) 2020/01/19
大変お世話になります。どうぞよろしくお願いいたします。
86歳の父に、腎細胞がんまたは腎盂がんの疑いが指摘されました。
前立腺がんの診断に使っていたCT画像から指摘されました。

言われてみればがんを疑う状態。
位置が悪く画像からどちらのがんか判断できず今後MRIを撮る。
先に肺のCTを撮ってみたら、肺転移を疑う。ただし、腫瘍性か炎症性かは画像から判断できない。
先日細胞診をしました。今後MRIを撮りその結果を29日に聞きます。

カンファレンスでは
腎細胞がんなら分子標的薬を使う。成績が良いのでこれで大丈夫だと思う。
腎盂がんならシスプラチンを使う。ただし、相当にきつい。成績も悪い。高齢の体に負担が大きい。
ちなみに前立腺がんはホルモン治療を開始して、PSAの値が一気に下がりました。
本人は先生の言葉を素直に聞いて「抗がん剤ですね」などと答えています。
父は今だ現役でフリージャーナリストとして執筆活動や市民活動でボランティアをしています。それが本人も生きがいだと。

腎盂がんの場合、がん情報サービスでもシスプラチンを使うとありますが、副作用や寿命を縮めるだけで、地元のかかりつけ医に話すとお勧めできないと言われます
(かかりつけ医が大学病院の教授宛に父のことを紹介しています。)
全く自覚症状もなく、食欲もあり、経過を見るのはどうだろうなどと言います。

最悪を想定して、腎盂がんだった場合ですが、放射線治療、免疫チェックポイント阻害薬(キイトルーダ )などほかの選択肢はないものでしょうか。
どうぞよろしくお願いいたします。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
SS(福島県) 2020/01/24
お返事が遅くなり申し訳ありません。
福島で看護師をしております、SSと申します。
この度は、前立腺の方のCT検査で、偶然に腎細胞または腎盂の方に異常が指摘され、細胞を採取しての検査を受け、MRIを受け、現在はその結果待ちということですね。さぞご心配のことと思います。
まだ診断は確定されていませんので、抗がん治療を選択する際の考え方についてお話したいと思います。

抗がん治療を考える際、ご本人の生活の中にどのように治療を組み込んでいくか、ご本人やご家族の希望と意向を踏まえながら、医師や看護師、薬剤師など多職種からなる医療チームで検討することになります。治療に伴う利益と不利益のバランスを考えながら、ご本人の生活の質を下げることのないように、治療を生活の中に取り入れられるように、その方法を吟味していく必要があります。
その際、ご本人の生活の情報が重要となってきます。お父様は、執筆活動やボランティア活動に参加することを生きがいに感じていらっしゃるそうですね。素晴らしいと思います。

これから、診断が確定された後に、治療方法を選択することになるかと思います。お父様が、これからも元気に執筆活動を続けられるようにするにはどうしたらよいか。なかなか、治療以外のことは医師には伝えにくいことがあるかもしれません。そういうときは、看護師など医療スタッフにご相談ください。一緒に考えていただけたらと思います。

もし、腎盂がんだった場合についてですが、シスプラチンが提案されているのですね。医師からはシスプラチンによる影響についての言葉があり、お父様の生活やお身体への負担がどうなるのか、とても不安だと思います。シスプラチンは、腎臓に負担がかかる薬剤ですので、使用する際には十分に全身状態の観察を行いながら使用することになります。
シスプラチンについては、国立がん研究センターのサイトに詳しい情報が記載されています。
https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/drug_therapy/anticancer_agents/data/cisplatin0101.html
シスプラチンはもちろんですが、他の治療方法にもやはり副作用は起こりうるものです。お父様の生活を維持しながら元気に過ごしていけるように、それぞれの治療方法の利益と不利益のバランスを考えながら、医療スタッフとご相談していただきたいと思います。
そして、腎盂、尿管がんの治療に関する情報として、すでにごらんになっているかもしれませんが、情報が載っているページをご紹介します。
https://www.msdconnect.jp/static/mcijapan/pdf/keytruda_ictool_rpu.pdf

なお、ご質問にありましたキイトルーダですが、この薬剤は他の抗がん剤を使用した後の2次治療として使われる薬剤であることをお伝えします。

優璃様も、お父様も、結果説明まで不安な日々だと思います。
外来で医師の説明を受けるようになるのかな、と思われます。診察室でいざ質問しようとしても、もしかしたら緊張して質問に躊躇してしまうかもしれません。医師に確認しておきたいこと、訊きたいことなど、前もってメモしておくと良いと思います。
そして説明の後で何かご不明な点や気になることがありましたら、是非外来の看護師にもお声かけいただけたらと思います。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
近藤千紘(東京都) 2020/01/25
優璃さま

お久しぶりです。看護師のSSさんの仲間の腫瘍内科医 近藤です。

お父さまは、前立腺がんの診断からホルモン療法を開始されて順調にPSAが下がってきているのですね。嬉しいニュースをありがとうございます。ようやくホッとできると思ったら、腎臓にできた腫瘍と肺に転移疑いの病変がみつかってしまったということですね。なんともおつらい状況と想像します。

主治医の先生は、尿の細胞診を待ってみようと言われているとのこと、私もおそらく同じ検査手順をお勧めすると思います。確実な診断をするには、腎臓表面の皮膚に局所麻酔をして針を刺して組織をとり病理検査を行う、生検(せいけん)という検査が必要です。生検は入院が必要なことが多く、お父さまが (少しではありますが) 痛い思いをしないと結果が得られない、少しハードルの高い検査です。もし尿にがん細胞のかけらが落ちてきておりそれを拾うだけで診断がつくのであれば、その方が楽だと考えて、患者さんには尿細胞診を先にやってみましょう、と提案することは多いです。ただ注意すべきなのは、この検査は楽な反面、偽陰性といって「がんの所見なし」と出たとしても、たまたま拾えなかった可能性も比較的高い検査ですので、再検査をしないといけないこともあります。

肺の病変は、もし最近初めて見つかったものであれば、まだ小さいということでしょうか?そうすると、生検するためには、全身麻酔で外科的に生検する以外に、がんかどうかを確かめる方法はなさそうです。(大きければ、気管支鏡検査やCTガイド下生検といって、数日の入院ですむ全身麻酔なしの検査も可能かもしれません) 実は私も診断をつけるときの奥の手として、見つかった病変の経過を観察して、一定期間にどのくらい大きくなるか、あるいはならないかを見て、悪性の度合いを見積もったり、がんという確証を得てから痛みを伴う検査に進む、という方法をとることがあります。とくに並存疾患を多く抱えていて検査の合併症で苦しむ可能性が高いときや、いろいろな理由で入院を避けたいときなどに提案します。待つ時間は、病状にもよりますが、だいたい2-3か月くらいのことが多いです。

もし腎盂がんだった場合に、シスプラチンを使用するかどうか...ということですが、患者さんがご高齢の場合や腎機能があまりよくない場合などには、いくら良い治療とわかっていても提案しないこともあります。施設によっては標準的な量から減量して行ったり、腎臓に少し優しいカルボプラチンに変更したり、あるいはゲムシタビンのみを行うこともよいかもしれませんし、積極的抗がん治療を行わないことも選択肢だと思います。
ぜひお父さまの大切にしたい生活も医師に伝えた上で、お互いがメリット、デメリットを話し合って決定できるといいですね。すぐに決められない場合は、少し時間をもらってもよいと思います。
焦らず、慌てず、諦めない、、、なにかのドラマで聞いたセリフですが、納得のいく選択ができるよう応援しています。
またお困りの際は、ぜひこちらにご相談くださいね。チーム一同、優璃さまのお父さまを思いやるお気持ちのなかのモヤモヤが、少しでも和らぐようお手伝いしたいと思っています。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
優璃(埼玉県) 2020/01/25
SS様
腫瘍内科医 近藤様

お世話になっております。
医療者の皆さま業務ご多忙の中、ご丁寧な回答をいただきありがとうございます。

最悪を想定した説明を最初にしなければならない医師も大変だと思うのですが、それを聞いた後、結果を聞くまでの間の日常生活に家族の心身の負担が非常に大きいです。
「まだ何も決まっていない」と本人が日常を普通にすごしているのが幸いです。
ここで気持ちを吐き出し、適切なアドバイスや説明を受けることで少しずつ家族は気持ちの整理をしています。

SS様
シスプラチンについて詳細な情報をいただきありがとうございます。
腎臓への負担は相当なものと理解しました。それでもQOLをなるべく下げない方法、教えていただいたWebサイトやPDFファイルなど印刷できるものはまとめておきます。
またノートにも必要なことをまとめて主治医に相談・質問いたします。
言いたいことは多分言えると思います。

近藤先生
今回もご回答をいただき嬉しく思っております。
尿細胞診には偽陰性というものがあるのですね。知りませんでした。生検がやはり確実なのですね。
肺は今回の検査ではじめて指摘されました。本当に小さいと主治医は言っています。ここは今後の成り行きを見守りたいと思います。
またシスプラチン以外の薬の情報ありがとうございます。少し希望が持てました。
診断結果が出たあとは、本人・家族が納得できるようによく話し合いたいと思います。

昨年、あるがん征圧イベントにおいて、3つの「あ」、その言葉を腫瘍内科医のK先生から直接教えていただきました。
が、いざ渦中にいると頭から吹っ飛んでしまって。また改めてこの言葉の意味をかみしめています。

父は家族のために一生懸命働いてきてくれました。今回のことがなければ、父以外家族全員ががんを体験しています。そのつらさは身に染みているだけにただ、父の体を守りたいと心から思います。
本当にありがとうございます。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
優璃(埼玉県) 2020/02/04
お世話になります。
尿細胞診の結果が出ました。Class2とのこと。
「偽陰性なのでは」と主治医に確認しました。
「大人しいタイプなのかもしれませんね」との回答。

MRI画像ではやはり腎盂がんを疑う病変がありとのことで明日から検査入院します。
昨年12月25日から今日まで、長い長い時間を過ごしてきました。
もうこれで結果が出るんだと思うと、解放される思いと結果を聞くのが恐ろしい思いで
胸が苦しいです。

主治医は腎盂がんが確定した場合、シスプラチン以外は考えていないようなので、
治療するために生きるのではなく、生きるために治療する、余命ではなく寿命まで生ききる、現状維持、QOLを保つをしっかり伝えたいと思います。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
SS(福島県) 2020/02/05
優璃様

看護師のSSです。書き込みありがとうございます。
今日から検査入院とのことで、お父様も優璃様も緊張されていることでしょうね。

これから主治医の先生をはじめとする医療チームでサポートすることになるかと思います。
この掲示板でも、気がかりなこと気になること、なんでもお気軽にご相談いただけたらと思います。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
優璃(埼玉県) 2020/02/08
看護師SS様

不安な思いに寄り添っていただきありがとうございます。
父は無事に検査入院から退院しました。食欲も旺盛です。
検査手術の日は家族の立ち合いが必要でしたが、どうしても仕事が休めず親戚に立ち合ってもらいました。

麻酔から覚めても痛みはなく、翌日には「退院するぞ」と元気なことを言っているので、少しホッとしています。
検査手術後は相変わらず、主治医から「厳しい状況です」など、
腎細胞がんか腎盂がんが疑われると言われたその日以降、腎盂がんの場合は
「厳しい。予後悪い、抗がん剤は高齢の体には相当に負担、成績も悪い」など最悪を想定した話をずっと同じことを聞かされ続けているので、親戚からの連絡に思わず「もう慣れた。」と言ってしまいました。
正直その時はもういいよと言う思いがしましたが、父本人も不安があっても一切家族には口にしないので、その思いに寄り添いたいと思います。

次の外来は1か月以上先。そんなに先なのとちょっとびっくりしましたが、なるべく考えないようにします。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
優璃(埼玉県) 2020/03/12
お忙しい中、またお世話になります。どうぞよろしくお願いいたします。

医療者の皆さまには申し訳ありませんが、最初に・・・
今回は主治医に対して熱意というか医師としての病気を治すという使命感はきっとあるのだろうけども、"患者の病気だけ診て、患者の顔・心は診ない、患者の置かれている家庭事情は・・・"と感じる1日でした。

昨年12月25日に、腎盂がんまたは腎細胞がんを疑うと言われて以来、長く長く心身ともに疲弊してしまいましたが、本日3月11日ひとつの結論が出ました。

・検査入院で尿管鏡をしたこと。
・留置していた尿道カテーテルを取り、ステントを入れていたこと。
・4か所から組織を取り、そのうち3箇所がClass3。1箇所検体不足でClass1で腎盂がんの疑いであること。

「Class5が出れば腎盂がんが決定的だったんだけどねぇ」と説明されたあと、
「でもCTから肺転移の疑いとリンパも腫れているし、今回の検査から腎盂がんの疑いと出ているから、進行性腎盂がんとしてシスプラチンで徹底的にたたきましょう」とのことでした。

"怪しきは治療せよ"ということなのでしょうか?

素人考えかもしれませんが、少し前のめりし過ぎではと考えてしまいました。
まだ腎盂がんと確定していない年明け早々から、腎盂がんならシスプラチンで治療と説明されてきました。

前立腺がんの時も、尿道カテーテルが留置されているため、生検は危険との判断でMRI画像からホルモン治療を開始しました。
主治医自身も「見切り発車だったけど、PSAが1.44まで下がったので良かった」
少しうーんと思いましたが、この時は結果オーライと納得しました。

しかし、今回は血液検査のeGFRの値が34なのです。
それでもシスプラチンを適正な量でやると言い、腎機能がダメになるから人工透析にもなるかもと説明されました。

父と私は主治医の何というか・・・マシンガントーク(機関銃トーク)に対して、
・しばらくの間、経過観察ができないものだろうか。
・シスプラチンの治療に減量ができないのであればこちらは否定的であること。
・入院治療ではなく通院でできる治療を望んでいること。
・(ゲムシタビンのことは言い忘れましたが)カルボプラチンやジェムザールなど、腎臓への負担が軽減できる薬にしてほしいこと。
・副作用対策ができてこその化学療法であってほしいこと。
・母の認知症が進み、現在腰を悪くして通院治療をしていること。
(父の治療には直接関係ないですが、私は仕事を持っているのでこれでは共倒れをしてしまうこと)
・高齢(86歳)なので、がんと共に生きる、がんとの共生・共存でいいこと
などを話しました。⇒主治医にはここで首をひねられてしまいました。

現在も仕事をしていること、市民活動(ボランティア)など、社会的にも必要とされていることなどは以前から話してありましたが。

主治医からは
・シスプラチンで投与量の減量は考えていない。減らしても、もともと予後が悪く効果も悪いのに減らしてもしょうがないでしょう。残念な結果を招くことになる可能性が高い。
・カルボプラチンやジェムザールなど裏技もあるけど、それで効果がなかったらそれこそ残念になる。
・進行性腎盂がんなのに治療をしないとか減量とかしてたら、あっと言う間に進行して残念なことになる。

「私には医師としての考えがあります」と押し切られそうになりました。
主治医の中では結論ありきの説明に受け取れました。
患者の思いとか生活の質とかはなく、医師としての考えを貫き通してくれたなぁと受け取れました。それは熱心で良いことかもしれませんが。

治療法は医師は専門家ですから提示していただいても、それを選択する権利は患者本人にありますよね。それも選ばせない勢いでした。

こちらが投与量の減量のこと、カルボプラチンのこと、私も(時間が十分取れたので)この間に勉強させていただきましたとお断りした上で話しても平行線。
主治医が選択肢を持っていて「どうぞ選んでください」という余裕があれば、もう少し話を聴いてくださる姿勢になるのかもしれないと思いました。

シスプラチンは高齢者には負担だの腎臓が持たないだの、人工透析になるだの予後が悪いだの、効果はあまりないなど、告知義務には"最悪を想定したことを話さなければならない"のは医療者側として当然のことでも、これが現実だし事実だからと笑顔で話されてはこちらの心が壊れそうでした。

主治医は「私は医者ですから医者の立場として治療法を言いますが、そちらの事情もわかりました。薬剤部とも相談して治療法を考えさせてほしい」
とのことで1週間の猶予が与えられた感じでした。

「いちおうカルボプラチンやジェムザールなど希望があることは薬剤部と相談させてもらう」とのことでした。

しかし、父も私も、同じ医大系列のがん連携拠点病院へ紹介状を書いてもらい、「化学療法での治療をやるなら、包括的に見てくれるがんセンターでの治療を望みます」とお断りして、今の主治医のもとを離れるつもりでいます。

かかりつけ医も「気にせず、がんセンターへ行けと」以前言ってくれましたので。
カルテは同系列の病院なので、見ることが可能です。

自分の思いだけを一方的に吐き出させていただきましたが、私も母も、がん連携拠点病院にて、とても良い主治医・看護師・ソーシャルワーカーに囲まれての治療だっただけに、父の主治医との巡り合わせに、人として悪い人ではないとしても、悲しい思いがしました。
何か愚痴になってしまい申し訳ありません。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
M(岐阜県) 2020/03/14
優璃さま、掲示板に投稿いただきありがとうございます。看護師のMと申します。

思いをお伝えくださり本当にありがとうございます。経験を文章に書くことも大変ではなかったでしょうか。

昨年の12月25日から3月11日という長い期間で感じられた疲弊、心が壊れそうに思うほどの気持ち、お父様らしく過ごして欲しいという思いを教えていただきました。

お父様らしく過ごして欲しいからこそ、血液検査eGFR34の値の中でシスプラチン投与やそれによる影響の情報は、優璃さんにとってはとても怖く辛いものであったのではないでしょうか。その中で、全量投与の提案に驚かれたと思います。

その中でも、お父様と共に、医師に質問やご希望をお伝えされたことは、本当に勇気が必要で、とても大切なことであったと思います。お父様も様々な思いがあったと思われます。お父様が主治医に希望を直接お伝えになることを優璃さんが支えていらっしゃるのだと感じました。

今回、主治医が薬剤師に相談されるとのことでした。検討する職種が増えることにより、お父様にとっての最善を違う視点から検討できることにつながることを祈ります。

また、優璃さんとお母様が拠点病院での治療経験があることを教えていただきました。がんセンターに行くことを決定する前でも、拠点病院・がんセンターの中のがん相談支援センターは院内外どなたでも相談できる体制があります。看護師やMSWとより具体的な相談をされることもより良い方向につながると思います。


お父様自身が良かったと思える治療や日々の生活になりますようお祈りしております。


ありがとうございました。

編集削除|編集キー

Re:腎細胞がんか腎盂がんかそれに伴い違う治療法
優璃(埼玉県) 2020/03/22
看護師M様

思いに寄り添っていただきありがとうございました。
おかげさまで父は系列のがん連携拠点病院(がんセンター)へ紹介状を書いていただくことになりました。

待合室で待っている間は頭でお湯が沸かせるのではないかと思うほど、カーッと血が登ってしまいました。
やはり、がんは専門病院が良いです。
今回は、
・ジェムザールの提案
・腹腔鏡での手術もできなくはない
以上2点を確認できました。

主治医から転院先の医師にメールで連絡を取ってくれるとのことで、これからはがんセンターの主治医とのコミュニケーション作りに努めます。
でもこれで、両親と私の三人が同じ病院でがんの治療を受けます。
がん相談支援センターのソーシャルワーカーさんにもお話を聞いていただき、頼もしい看護師さんには外来で診察の際にその場に立ち合ってほしいと依頼をしています。

ここまで3か月間苦しい胸の内を聞いていただきありがとうございました。
今度は良い報告ができればと思っておりますが、また何かありましたら
よろしくお願いいたします。

編集削除|編集キー

記事内容を変更する場合は、該当記事の「編集キー」を入力し「編集」「削除」を押してください。