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治療とその選択
乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/05/12
ホルモン治療を受けるかどうかはわたしの気持ち次第です、という話を主治医から頂き判断着きかねております。
どう考えたら良いのか、何を判断材料にしたら良いのか、受診した時にとっさに伺えませんでした。

53才
昨年6月乳ガンの診断を受け針生検査の結果
ER 8% PgR 0%
HER2 3+
Ki67 5~10%
unclear grade:Grade 1 (unclear atypia:2,mitotic count :1)
histological grading :Grade Ⅱ

8月に部分切除をし、
1.3×1.1×1.0 センチ
リンパ節への転移なし
血管への侵襲はあり 
切断面陰性

FEC 4回、ドセタキセル4回を終えました。
ドセタキセルからハーセプチンを始め13回の予定
放射線治療25回を終了したところです
閉経しています

主治医のご説明では、ホルモン感受性が10%あれば勧めるが、8%なので積極的に受けたいという希望がなければやらなくて良い、ということでした。
ガンの性質によって10%で区切る考え方があるのですね、そのような治験データがあるのでしょうか?

また、主治医は、この病院の検査では検査した細胞全体がうっすらと反応したのか、特定の細胞が8%反応したのか分からない。ガン細胞は複数の性質を持っている場合もあり検査する部分で結果が違うこともある、とおっしゃっていました。

と言うことは、強く反応した細胞が数は少ないながら有ったと考えることもできますし、もう一度別の部分で検査したら反応が強くでるかもしれない、ということにもなると思います。
その上でホルモン治療を積極的に勧めて下さらないのは、よほど効果が期待できないのかな、と思います。
何を判断材料にして決めたら良いのか困ってしまいました。主治医はわたしの気持ちで良いとおっしゃいますが、気持ちが決められません。6月の受診までに決めてくださいと言われまして、こちらに、投稿した次第です。









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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
チームより(東京都) 2020/05/18
ジューンベリーさん
内容を拝見させていただきました。

ハーセプチン投与については書き込みいただきましたが、
手術時のERなどの結果はどのような状況だったかわかりますでしょうか。

書き込みですと、「針生検時の」ER、PgR、HER2、Ki67となっておりました。
もしわかれば「手術時の」結果も教えていただければアドバイスをする際の参考になると思います。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/05/18
お忙しい中、返信有り難うございました。

手術時のERの検査結果ですが、それが有るのかどうか主治医に伺ってみます。来週5月25日(月)に予約が取れました。
返信はその後に早急にさせて頂きます。

一般的には生検と手術時の2回、検査結果が出るものなのでしょうか?
今まで主治医から頂いた病理組織診断報告書は一通です。採取日は生検の日にちになっています。
報告書には「追加報告」「前回報告分」という記載もあります、その意味もよく分からないので主治医に伺ってみようと思います。

どうぞ宜しくお願い致します。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/05/23
お世話になります。

今朝、主治医からお電話を頂きまして、手術時の検査について伺えました。
神奈川県では2回目の検査は保険適用にならないので、検査は1回になるそうです。
先日のメールに記しました生検の結果のみでの判断ということになるそうです。
書き忘れましたが

波及度 f

という記載もありました。

手術の後には、
端断陰性 
センチネルリンパ生検陰性
リンパ腺への侵襲なし
血管への侵襲はありました
と口頭で伺いました。

ご専門の方からの視点で、どの結果に着眼したら良いのか、また判断するうえでの考え方など教えて頂けると有り難いです。

新型コロナウイルス感染症対策で、大変お忙しいと思います。そんな中、返信頂けたことに感謝申し上げます。








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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
A(東京都) 2020/05/26
ジューンベリーさん、先日返信させていただきました、こちらのチームの東京都のAと申します。
主治医の先生に確認いただきありがとうございました。
お電話で早々に対応いただいたとのこと。
とても親身に考えてくださる先生が主治医なのですね。

さて、ご質問ですが、乳がんの治療を決める指標が日本で作られており
「ガイドライン」と呼ばれています。
治験データがありますかと記載がありましたが、治験ではありませんが、これまでのいろいろな施設の報告の結果(データ)から、日本の乳がんの治療方針を示すガイドラインの中には、「エストロゲンレセプター(ER)、プロゲステロンレセプター(PgR)どちらか一方に陽性細胞が少数でも認められる場合には内分泌療法を考慮することは可能だが、占有率の低い、例えば10%未満の場合は、メリット・デメリットのバランスを検討して内分泌療法を行うか決定する」というような記載が明確にあります。

今回の結果は、「8%」と値が高くなく、また、主治医の先生が計画なさった薬物療法(化学療法、分子標的療法)、そして放射線治療をジューンベリーさんがきちんと行っていますので、「積極的に受けたいという気持ちがなければやめましょう」という主治医の先生のおっしゃる通りで、有害事象が出る可能性などを考えると、内分泌療法は必須の治療ではないとの主治医の先生のお考えは、治療方針のひとつと思います。

主治医の先生が様々な知見をもとに治療の方向性を決めてくださっていると拝見しております。これからもジューンベリーさんの治療が順調に進みますように、我々も陰ながら応援しております。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/05/30
お忙しい中、返信有り難うございました。
直ぐに返信しようと思ったのですが、何度も書き直してしまい遅くなりました。

先ずは、ガイドラインに沿った選択肢とのご返答有り難うございました。
2018年版の医療者向けのガイドラインをネットで読むことができまして、病理検査の項目に、ホルモン治療のカットオフ値に関する記述がありましたので読ませて頂きました。
陽性細胞占有率が低い症例ではリスクとベネフィットを考えて治療を決めるという記述がありました。
リスクとしては副作用や治療期間の長さがあると思いますが、主治医の先生から副作用に関して細かな説明をまだ頂いておりませんので伺ってみようと思います。
現在53才で運動も日常的に行っておりますが、血圧が高く薬を処方されております。骨粗しょう症や、血圧への影響はどの程度と予想されるのか伺いたいです。骨密度の検査を定期的にしてくださるのかどうかも伺えば安心できますね。
わたしの場合、血圧への影響が克服できるかどうかで、リスクの評価が変わってくると思っています。
一方ベネフィットですが、殆んど効果が期待できないと考えて良いのかなと思います。
ただ、検査が一回だったことや、検査は一部の組織を採取して行うもの、という事を考えますと、殆んど効果が無いと決めつけることもできないかと思います。

もう直ぐ受診日です。考えがまとまらず困っておりましたが、丁寧なお返事を頂きまして考えが整理されてきました。有り難うございました。

現在の私の治療の目的は再発を少しでも予防することです。ベネフィットが少しでもあるのなら受けてみたいという気持ちでいることも主治医の先生にお伝えしようと思います。

わたくしのリスク、ベネフィットに対する考え方に何かご指摘がありましたら、また他に考慮しなけらばならない点などありましたらどうぞ教えてください、宜しくお願い致します。





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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
A(東京都) 2020/06/01
こんにちは。
先日チームを代表してお返事させていただきました、今回も私から記載させていただきます。

返信拝見いたしました。
ジューンベリーさんのご理解でよろしいかと存じます。
血圧が高い方は日本人には多くいらっしゃいます。
降圧薬は非常に大事な薬ですし、併用に関しても心配されていたのは理解できます。

乳がん治療薬を内服されている方々と日々接しておりますが、多少の有害事象があるものの、内服を中止するほどの有害事象は出ない方が圧倒的に多いです。そして、内服をしてみないとわからない有害事象もあったり、その感じ方が人それぞれだったりします。
始める前にわからないのは不安かと思いますが、ご理解されているように、内服するかを含めて主治医の先生と再度お話をする機会があるとのことですので、じっくり伺ってみるとよろしいかと思います。

返信ありがとうございました。よろしくお願いします。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/06/02
丁寧に返信致きありがとうございました。

昨日、診察があり主治医の先生と話すことができました。
ホルモン治療のリスクとベネフィットについて、私なりに考えをまとめ、血圧に影響がないなら治療を受けてみたいとお伝えしました。
先生のお答えは血圧にはそう影響はないが、ほぼ効果がないのに副作用はありますよ、というご返答でした。50代でも骨折した方はいましたし、薬を使うこともリスクなのですと。
先生の方針がわたしの希望と食い違ってしまい慌てました。先生は、ではやりましょう、副作用が出てしまったら直ぐに止めましょうねと仰ったのですが、その時点でわたしの方が不安になってしまい、結果的にホルモン治療は受けないことに致しました。

そこで、お伺いしたいことがあるのです。
私の様なケースでの標準治療とは手術、化学療法+ハーセプチン、放射線治療、ホルモン治療を受けた場合なのでしょうか?ホルモン治療を受けなくても再発率は変わらないのでしょうか?

それから、先生は「ホルモン治療をする場合、閉経の時期が微妙なので処方する薬を間違えると逆にガンを促進させる結果になりかねない」と仰います。閉経の時期を正確にはメモしていなかったのが悔やまれるのですが、
化学療法を始めた約1年前には閉経していたと思います。逆に何かを刺激してガンを促進する結果になってしまうというのは、どんな意味だったのでしょうか?

タモキシフェンを1年、その後にアロマターゼ阻害薬を使うことになると伺いましたが、
ハーセプチンとの使い合わせのことも仰っていたように思います?済みません、きちんと理解できなかったのです。

ハーセプチンが終わる9月まではホルモン治療ができないと、今回言われたのですが、
確か前回の受診では、放射線治療が終わったので、ホルモン治療をするなら今が始めるタイミングです、次回までに決めてきて下さいと仰っていました。わたしの閉経の時期を化学療法による閉経と考える場合と、化学療法の1年前には閉経していたと考える場合とで使う薬やホルモン治療を始める時期が変わるのでしょうか?

また、手術の後の検査についてですが、お願いして脈管侵襲の報告を画面で見せて頂きました。
血管に侵襲ありと前任の主治医の先生から口頭で伺っておりましたが、正確には「侵襲疑いの所見あり」という表現でした。
主治医の先生は、「わたしは検査結果は患者さんには渡さないことにしている」と仰います。
私としては自分の病状を詳しく知っておきたいのですが、検査結果を頂くお願いをする時に気を付けることがあれば教えてください。
医療の常識のようなものも良く分かりませんので、教えて頂ければ有り難いです。


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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
O(東京都) 2020/06/04
初めまして、腫瘍内科医のOと申します。
ご質問の内容について、一般的知識としてお答えできる範囲で答えさせていただきます。

・ご記載の内容から考えますと、手術→化学療法+ハーセプチン→放射線治療は標準治療と考えられます。明らかなホルモン受容体陽性の場合は、さらにホルモン療法を行うことが標準治療になります。ホルモン受容体陰性の場合は、ホルモン療法は行いません。これまでの議論にありますように、ER8%は、陰性とも陽性とも言いづらい、微妙なところです。ホルモン療法を受けたとしても、再発率を下げる効果はほぼないか、あったとしてもごくわずか、と理解していただければと思います。
・ホルモン療法を行う場合、閉経前ではタモキシフェン、閉経後ではアロマターゼ阻害薬が標準的です。閉経前は卵巣から女性ホルモンがでているので、脂肪組織から出される女性ホルモンを抑えるために使用されるアロマターゼ阻害薬を使用することはできません。
・化学療法を行ったことで閉経している可能性は十分あると思いますが、中には月経が回復する場合もありますので、通常は血中の女性ホルモンが閉経レベルにあることや、1年間月経が回復しないことを確認して、閉経と判断します。判断がしにくい場合には、タモキシフェンを使用しておき、閉経を確認した時点でアロマターゼ阻害薬に変更します。
・ハーセプチンとホルモン療法の併用は、安全性は示されておりますので、一般的には併用可能です。
・病理結果を欲しいと医師に伝えることは決して失礼な行為ではないと考えますので、率直にご相談いただくのが良いかと思います。自分の病気のことなので、病理結果をきちんと理解・把握しておきたい、わからないことは教えて欲しい、というお気持ちを素直に伝えていただくことは重要かと思います。主治医の先生が忙しそうで声かけが難しそうな場合は、看護師さんなど他職種の方にご相談いただくのも良いかと思います。
ご参考になれば幸いです。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/06/05
お世話になります。
始めにお返事を何度も下さったA様、
今回返信して下さったO先生、本当にありがとうございます。チームで検討して頂けるなんて本当に心強かったです。

予備知識なく受診するものですから、主治医の先生の仰っることが理解できず、質問のメールも分かりにくかったと思います。それなのに丁寧に返答して頂けて本当に助かりました。

ER 8% PgR 0%では、ホルモン治療の効果は一般的にはあまり期待できないことが良く分かりました。
現在、化学療法と放射線治療が終わり、体力的にも問題ありませんので、てっきりホルモン治療もするという頭だったので、なかなか切り替えられませんでした。

ホルモン治療の薬のことも丁寧にご説明頂き、よく分かりました。

ひとつだけ、教えて頂きたいのですが、
閉経は恐らく、2017年末か、2018年始め。
先月の血液検査では完全に閉経していました。化学療法は2019年9月からでしたが、アロマターゼ阻害薬を5年間という選択肢はありましたでしょうか?
タモキシフェン1年の後にアロマターゼ阻害薬という方が一般的でしょうか?

その点だけ、納得して、ホルモン治療はしないということで決断したいと思います。

主治医の先生も色々ご検討して治療を決めてくださいますが、わたしの理解不足でご迷惑をお掛けしてしまったと思います。
今後も先生との信頼関係を大切にしたいと思います。検査結果も必要があれば、紙に書いて説明して頂けませんかとお願いをしてみたいと思います。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
O(東京都) 2020/06/08
2018年初めに閉経しているとしますと、おっしゃる通り、アロマターゼ阻害薬の投与が妥当かと思います。ですが閉経の判断が難しい場合もありますので、是非主治医の先生とよくご相談いただくのがよろしいかと思います。ご参考になれば幸いです。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
ジューンベリー(神奈川県) 2020/06/09
O先生、返答を有り難うございました。

何度か返信頂きまして、主治医の先生が仰った意味が分かってきました。閉経の時期がはっきりしないのでタモキシフェンを1年間は使う。化学療法で閉経したのではないなら(化学療法の1年前から閉経していたことがはっきり分かれば)アロマターゼ阻害薬のみで良い、ということだったのですね。
タモキシフェンは卵巣ガンの罹患率を少しだけ高めるので、私の場合はリスクとベネフィットを考えるとリスクの方が大きいという主治医のご判断だったようです。

大まかにでも知識があれば主治医の先生が仰ることが受診した時その場で分かると思いますが、断片的に自分の症状に当てはまる治療だけ言われると理解できないものですね。
こちらで質問させて頂けて納得しました。

治療は9月までのハーセプチンで終わりになりますが、十分に治療したんだという気持ちで過ごしていきたいです。髪の毛も少し生えてきて前向きな気持ちになっています。
チームの皆様に感謝いたします。ありがとうございました。

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Re:乳ガンHER2陽性ホルモン感受性が低いタイプのホルモン治療
O(東京都) 2020/06/09
お返事ありがとうございます。どんな治療にもリスクとベネフィットがあり(タモキシフェンによる"子宮体癌"のリスク増加など)、まずそれをご理解いただいたうえで治療法をきちんと検討されており、素晴らしいと思いました。
今後もまた迷うことはたくさんあるかもしれませんが、一つ一つ納得して治療を受けられるよう、影ながら応援しております。

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