上野先生，ありがとうございました。
瀬戸山先生は居心地が悪いので，止めてもらえませんか。僕はただの「変わったおっさん」でしかありませんので・・・
やはりSetochanが快適ですね。

　がん治療おける口腔衛生に関しては，NCI-PDQなどで記載がありますが，日本では，静岡がんセンターでの体系的な取り組みはありますし，病院毎にその対策をしていると思いますが

そうですね。皆さん、とくに患者さんはどれぐらい口の健康を医師からいわれましたか。

　乳がんで現在ホルモン療法（アリミデックス）のみですが、術後すぐは経口の抗がん剤も飲みました（肝数値が上がったので１か月で中止）。アリミデックスについては、副作用として骨粗鬆症がでるかもしれないので骨密度を測っておくようにといわれましたが、抗がん剤に関して特に口腔衛生に関する注意はありませんでした。

　幸い骨密度はしっかりあるということで、骨粗鬆症の薬は飲まずに済んでいますので、ビスフォスフォネートのことは知りませんでしたが。。。

　現在かかっいる歯科に、骨粗鬆症の薬を飲んでいる人や乳がん、肺がん等の治療を受けている人は、治療前に申し出てくださいという紙が貼ってあり、初めてビスフォスフォネートと顎の骨の関係、ゾメタがビスフォスフォネートだということを知りました。

　

意外と知らない患者も医療従事者も多いのが個人的な印象です。
bisphosnateと化学療法を受けている方々は是非歯科口腔のcheck upをしてくださいね。(^^)

歯科衛生士の立場からコメントさせていただきます。化学療法前に、しっかりと専門的口腔ケアをすることは、抗癌剤主治療をよりよいものに導く上で重要なことです。口腔状態の悪化で、化学療法を中断せざるを得ないことにならないように。体力勝負の癌治療、食事を摂れるように。衛生士はチームに所属しているのでしょうか？

私が研修していた愛知県がんセンターでは、歯科医師ならびに歯科衛生士さんが、
ビスフォスフォネート投与前や化学療法の開始前にしっかり介入されていました。

当院には残念ながら正職員の歯科衛生士さんがいないのですが、
ビスフォスフォネート投与前には歯科受診をしてもらってますし、
化学療法中の患者さんにはできるだけ歯科で口腔ケアを受けるよう勧めています。
とても大切なことですので、チームのメンバー全員が重要性を認識して、
忘れずにチェックしていかないといけませんね！

歯科衛生士、歯医者、みんなとても大切なガン医療のチームです。口腔のケアがあるかないかで、化学療法およびzometa, pamidroanteの副作用のoutcomeは大違いです。どの患者もしっかりと口腔ケアを受けるべきです。これはmustです。

NAC治療中の口内炎で苦しんでいます。始まる前に歯磨きうがいをがんばったつもりでも、Chemoが始まればできなくなってしまうものですね。頭頚部外科のためか歯科衛生士の参加はありませんでした。
ついには摂食困難となり、いやでしたがやむなく経鼻栄養に。チューブがのどを刺激すると吐き気が起こるので、刺激しない体位でこなしています。

そこで質問なのですが、日本の抗がん剤治療で、口内炎の副作用のみでオピオイドを使って摂食を続けるという選択は多くはないのでしょうか。一般的な話としてお答えいただければさいわいです。
ちなみに私の病院では「選択肢としてあるといえるけれど、術前に使用した例はない」といわれました。


閑話休題。痛みで歯磨きができず悩んでいましたが、ふとした思い付きで綿棒を使ってみると、これがなかなか気持ちよくそうじできるじゃないか！
この話を看護師にしたら、それは初めて聞くとナースステーションでちょっとした話題になったようです（笑）

やまうち　様
　「日本の抗がん剤治療で、口内炎の副作用のみでオピオイドを使って摂食を続けるという選択は多くはないのでしょうか」とのお問い合わせですが，あまり頻度は高くないようですが，専門施設では，痛みが強い患者さんには使用することがあるようです。
　ちなみに，千葉がんセンターと静岡がんセンターでもやられているようです。このサイトには口内炎の他の対処方法も記載されていますので，参考になるかもしれません。

千葉県がんセンター
http://hon42.com/iryou/cyc/OncolNurse-05.pdf
静岡がんセンター
http://www.gsic.jp/measure/me_11/03/03.html

　ただ，呼吸抑制や便秘などによる副作用がありますので，術前には好ましくないと判断されているのではないでしょうか。
　また，モルヒネなどは比較的長期に使用しますと，退薬症候という症状が出てきますので，やめる場合には徐々に減量するということが必要になるかもしれません。モルヒネなどのオピオイドは怖い薬ではありませんが，使用経験のある専門の医師，看護師，薬剤師の関与が必要と思われます。

瀬戸山先生回答ありがとうございました。
ご紹介いただいたサイトも参考にさせていただきました。
オピオイドを含めさまざまな副作用対策について
患者自身ももっと知識を深める必要がある（また医療従事者は
その情報を提供する）必要があると痛感しました。

やまうちさん
　どんな痛みでも辛いものですよね。
　是非，医師や看護師さん達にお話になり，その痛みを和らげるようなことをしてみて下さい。
　よりよい療養生活を祈っています。

やまうち様

都内のがん専門病院で勤務している医師です。
血液がんに対する造血幹細胞移植を専門としております。

口内炎の痛みで苦しんでおられるとのこと、さぞかしおつらいことと存じます。
口内炎に対してオピオイドを使用して食事を続けるということは、痛みがひどく、なかなか困難なことが多いですが、一部の患者さんで経験があります。
以下、私の診療科での口内炎に対するオピオイドの使用についてご紹介します。
ちょっと長くなってしまいました、ご容赦ください。

私が日常診療する患者さんの8割以上は、口腔・咽頭などの粘膜炎のため一定期間、摂食不能となります。時には会話することも困難になり、もちろん痛みも強いため、モルヒネやフェンタニルなどのオピオイドの持続静脈内投与を使用しております。
もちろん、口内炎の治療の第一歩は「予防」ですので、瀬戸山さんが書かれているとおりですが、治療前の歯科・歯科衛生士受診にて、衛生状態や虫歯のチェック・ブラッシング指導を行い、うがいや口ゆすぎなども可能な限りやってもらっています。
しかし、それでも、程度の差はありますが、口内炎が起きてしまいます。

口内炎の痛みは、難治性の癌性疼痛と同様に、オピオイドで100％なくなることはなく、大半の方はオピオイドを使用しながら痛みに耐えている状況です。
加えて局所麻酔剤のリドカインや、アズレンスルホン酸ナトリウム（アズノールうがい液・ハチアズレ）などを生理食塩水と混合し、鎮痛の一助として使用しています。
治療の特性上、血小板輸血を必要とするほどの血小板低下を認める人がほとんどですので、非ステロイド性抗炎症薬（ロキソプロフェンなど）は使用しておりませんし、最長2～3週間程度で痛みの軽減が見込まれることから、鎮痛補助剤といわれるような薬剤も併用していません。

栄養に関しては、もちろん痛みがひどいこともありますが、血小板が低い状態で摂食による粘膜への刺激を避けるため、中心静脈栄養といって、点滴による栄養療法を行っています。
経鼻栄養は同様に粘膜の刺激を避けるため、通常行ないません。

ただ、患者さんの中には、点滴でオピオイドを使用しながら、食事を続ける方もいらっしゃいます。
この場合、上述したリドカインで口の粘膜の感覚を麻痺させて食べる事も可能ですが、逆に歯で粘膜を傷つけてしまわないよう注意が必要です。
また、一般的に口だけでなく喉も痛むので、口の粘膜だけ麻痺させても結局あまり効果がないこともあります。

しかし、医学的な立場から言うと、同じカロリーで同じ栄養組成であっても、点滴よりも腸管からの栄養吸収の方が、栄養状態が良好で、感染症が少なく、全身状態の改善が早いといわれています。
このため、造血幹細胞移植を行う一部の施設では、経鼻栄養を積極的に行っているほどです。

やまうち様の病院でオピオイドを術前に積極的に使用されないのは、頭頸部がんの特殊性があるのかもしれませんが、絶対的禁忌でもないと思います。
既にご存じかと思いますが、オピオイド、医療用麻薬は、過去に言われていたような依存性は殆どありません。
ただ、瀬戸山さんにご指摘いただいたように、呼吸抑制、便秘、眠気、吐き気、長期使用後の中断による退薬症状が問題になることはあります。

なお、オピオイドの具体的な使用方法は以下のようになっています。
オピオイドの経口投与が難しい場合、モルヒネ・フェンタニルの静脈内あるいは皮下への持続投与、フェンタニルパッチ製剤による経皮的投与、経鼻栄養などのチューブからのモルヒネ製剤の投与、等の方法があります。

私自身の経験からは、口内炎の痛みは大変強く、かといって急速に増量しすぎると、特に眠気によるふらつきや吐き気などの副作用が問題になることが多いので、投与量の調節がしやすい薬剤から開始します。
すなわち、静脈内ないし皮下への持続投与から開始し、痛みが強いときには、患者さん自身に薬剤投与ボタンを押してもらい（これをレスキュー投与といいます）、レスキュー投与の回数や効果・副作用を見て、翌日1日の持続投与量を調節していきます。

レスキュー投与は過剰投与にならないように、通常は持続投与量の1時間分の量を、最大10分から15分に1回まで、というようにしておきます。
そうして、ある程度痛みのコントロールが付いて、1日当たりの投与量が安定してきたら、経皮的投与やチューブからの投与に切り替えます。
ただ、私が普段診療している患者さんの場合には、上述しましたように2～3週間程度で痛みの改善が得られますので、持続静脈内投与を継続して、痛みが軽減してきたら徐々に減量して中止する、という形で対応しております。

こうしたオピオイドの使用については、インターネット上にも様々な資料があると思いますが、もし院内に緩和医療チームがある場合には、そのチームのメンバーの方に相談してみても良いかもしれません。

治療の内容を拝見する限りでは、数週間で軽減が見込まれる痛みと思いますので、このつらい時期を少しでも苦しまずに過ごして回復されることを、心より願っております。

朝倉先生、詳しい実例ご紹介いただきありがとうございました。
特にオピオイドの「レスキュー投与」はユニークで興味深く読ませていただきました。
私の場合リドカイン含嗽やロキソプロフェン頓用は積極的に使用していたのですが、NSAIDsが使えない場合もあるのですね。

いろいろ知識が深まって楽しいです（ひとごとではないのですが）。
また今後も、タイトルテーマでの議論が深まることを期待します。